信用修复申请书（样表）.pdf

信用修复申请书

当事人（企业名称）xxxxxxxxx公司

法定代表人（负责人、经营

张三

基本者）姓名及身份证件号码

住所

情况（经营场所）XX市xxxxxxxxx

联系电话1xxxxxxxxxx

登记/发证机关XX市市场监督管理局

申请信企业经营异常名录

□个体工商户经营异常状态

用修复

行政处罚信息

的事项严重违法失信名单

决定文

决定日期

书号

□已按规定补报未报年份的年度报告并公示；

申请事□已按规定公示有关企业信息；

实和理□已按规定更正企业公示信息；

由□已依法办理住所或者经营场所变更登记，或者企业提出通过登

记的住所或者经营场所可以重新取得联系。

申请单法定代表人（负责人、经营者）签字：张三（手写签名，签章无效）

位签字单位（公章）：（加盖公司公章）

盖章申请日期：年月日

填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。

2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。

3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事

项”为可选项，可视情况单选或者多选。

4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法

行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格

不够，可另附页。

5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责

人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商

户的，签字即可。