信用修复申请书（样表）.docx

信用修复申请书

基本

情况

当事人（企业名称）

xxxxxxxxx公司

法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码

张三

住所

（经营场所）

XX市xxxxxxxxx

联系电话

1xxxxxxxxxx

登记/发证机关

XX市市场监督管理局

申请信用修复的事项

R企业经营异常名录

□个体工商户经营异常状态

￡行政处罚信息

￡严重违法失信名单

决定文书号

决定日期

申请事实和理由

□已按规定补报未报年份的年度报告并公示；

□已按规定公示有关企业信息；

□已按规定更正企业公示信息；

□已依法办理住所或者经营场所变更登记，或者企业提出通过登记的住所或者经营场所可以重新取得联系。

申请单位签字盖章

法定代表人（负责人、经营者）签字：张三（手写签名，签章无效）

单位（公章）：（加盖公司公章）

申请日期：年月日

填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。

2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。

3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。

4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。

5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。