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医保患者服务管理操作流程规范

前言

为保障医保患者合法权益，规范医疗服务行为，提升医保管理效能，确保医保基金安全、合理、高效运行，特制定本操作流程规范。本规范旨在为医疗机构相关岗位人员（包括但不限于门诊接诊人员、住院登记人员、临床医护人员、医保管理专员及出院结算人员）提供清晰、可操作的指引，确保医保患者从入院到出院的全流程服务管理标准化、规范化。本规范适用于本院所有医保类型患者的服务管理工作。

一、入院管理流程

（一）身份核实与医保类型确认

患者入院时，接诊医护人员或住院登记窗口人员应首先对患者身份进行核实，仔细核对其有效身份证件（如身份证、社会保障卡等）与本人是否一致。同时，明确患者所属医保类型，包括但不限于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医医保等，并确认其医保参保状态是否正常。对于异地就医患者，需特别关注其是否已办理异地就医备案手续，备案信息是否与实际就医情况相符。

（二）医保登记与备案

1.信息录入：将患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式等）及医保信息（医保卡号、医保类型、参保地等）准确录入医院信息管理系统（HIS系统）的医保模块。

2.备案手续办理：对于需要办理入院备案手续的患者（如部分异地就医患者或特定病种患者），应指导或协助其按照医保经办机构的要求，通过线上或线下途径完成备案。确保备案信息及时、准确上传至医保结算系统。

3.材料留存：按规定留存患者身份证、社会保障卡复印件及其他必要的医保相关证明材料，归入患者病历或专门的医保档案。

（三）医保政策告知与宣教

入院时，应向患者或其家属提供清晰的医保政策告知，内容包括但不限于：

*本次住院的医保起付标准、报销比例、最高支付限额等基本待遇。

*医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施的相关规定。

*自费项目、乙类项目个人先行自付比例的告知及知情同意流程。

*住院期间需遵守的医保管理规定（如不得挂床住院、不得冒名就医等）。

*出院结算流程及所需材料。

可通过口头讲解、发放宣传手册、电子屏滚动播放等多种形式进行，确保患者充分理解。

二、住院期间服务管理流程

（一）医嘱与诊疗项目管理

1.合理诊疗：临床医师在开具医嘱、处方及安排检查、治疗时，应严格遵循“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。

2.医保限定支付范围管理：对于医保目录中有适应症、疗程、用量等限定支付范围的药品和诊疗项目，医师应确保其使用符合相关规定，并在病历中详细记录使用依据。

3.特殊材料与药品审批：对于使用医保支付范围内但需审批的特殊药品、高值医用耗材等，应提前按照医保经办机构的规定，协助患者或家属完成申报审批手续，审批通过后方可使用（紧急情况除外，但需补办手续）。

（二）自费项目管理

1.知情同意：对于诊疗过程中确需使用的医保目录外（自费）药品、诊疗项目或服务设施，以及医保目录内但超限定支付范围的项目，医护人员必须事先向患者或其家属履行充分告知义务，说明项目名称、费用、必要性及替代方案（如存在），并签署《自费项目知情同意书》，归入病历。

2.费用标注：在医嘱系统及费用清单中，对自费项目应明确标注，便于患者查询和费用审核。

（三）患者信息动态管理

1.信息变更：患者住院期间，如发生医保类型变更、参保状态变动、联系电话更改等情况，应及时更新HIS系统中的信息，并记录变更原因。

2.医保核查：医保管理部门或指定人员应定期或不定期对在院医保患者的身份、病情、诊疗情况进行核查，防止冒名就医、挂床住院、虚构医疗服务等违规行为。

（四）医保政策咨询与沟通

设立医保咨询窗口或指定专人负责解答患者及家属在住院期间提出的医保政策疑问，及时沟通诊疗方案中涉及的医保相关问题，耐心解释费用构成，化解潜在矛盾。建立畅通的医患沟通渠道，对于患者提出的异议，应认真调查核实并予以反馈。

（五）病历质量管理

临床医护人员应按照《病历书写基本规范》及医保相关要求，及时、准确、完整地书写病历。病历内容应能清晰反映患者病情、诊疗经过、用药情况（包括药品名称、规格、剂量、用法、频次）、检查结果等，确保与医保结算信息一致，为医保费用审核提供有效依据。

三、出院结算管理流程

（一）出院前准备

1.费用核对：患者出院前，主管护士或科室物价员应协助患者核对住院期间发生的医疗费用明细，确保费用项目与实际诊疗行为相符。

2.医保政策复核：医保管理部门或结算窗口人员应对患者的医保待遇资格、备案信息、诊疗项目及药品的医保属性等进行最终复核。

（二）医保结算办理

1.信息提交：确认无误后，由HIS系统将患者住院费用信息及医保结算所需数据准确上传至医保结算系统。

2.费用审核与结算：医保结算系统根据相关政策自动计算医保统