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骨科护理个案管理报告模板

一、前言

本报告旨在规范骨科护理个案管理的记录与分析流程，为临床护理人员提供一个结构清晰、内容详实的文档框架。通过对单个骨科患者从入院到出院（或特定治疗阶段）的全程护理进行系统梳理与反思，旨在提升护理质量，优化护理流程，保障患者安全，并为护理团队的经验积累与教学提供参考。本模板强调个体化护理、循证实践及多学科协作，力求客观、准确地反映护理工作的专业性与人文关怀。

二、患者基本情况

*姓名：（可使用化名或患者ID）

*性别：

*年龄：

*民族：

*文化程度：

*婚姻状况：

*职业：

*入院日期：年月日

*入院科室：骨科

*床号：

*主要诊断：（按ICD编码标准书写，如：左侧股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等）

*次要诊断：（如有）

*入院方式：（如：步行、轮椅、平车、急诊入院、门诊入院）

三、入院原因及主要诊疗经过

（一）主诉与现病史

*简要描述患者入院时的主要症状、持续时间、诱发及缓解因素。

*详细记录本次发病或受伤的经过，包括时间、地点、原因、受伤机制（尤其对于创伤患者）。

*既往针对该病症的诊治情况。

（二）重要既往史、个人史、家族史

*简述与本次疾病相关的重要既往疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、骨质疏松症等）及其治疗控制情况。

*手术史、外伤史、输血史。

*过敏史（药物、食物及其他）。

*个人史：吸烟、饮酒史，有无特殊不良嗜好。

*家族史：有无与患者目前疾病相关的遗传病史或家族聚集性疾病。

（三）入院体格检查（重点记录与骨科相关及阳性体征）

*生命体征：T、P、R、BP、SpO2（入院时）。

*一般情况：神志、精神状态、营养状况。

*骨科专科检查：

*视诊：受伤/病变部位有无肿胀、畸形、皮肤颜色改变、伤口、出血、渗出、瘢痕、窦道等。肢体是否对称，姿态有无异常。

*触诊：受伤/病变部位有无压痛、叩击痛，皮温，有无波动感，骨擦感/骨擦音，异常活动。肢体末梢血运、感觉、运动情况。

*动诊：主动及被动活动范围（注明具体关节及方向），有无活动受限及受限程度，活动时有无疼痛或弹响。

*量诊：肢体长度、周径测量（注明测量部位及对照侧）。

*特殊检查：根据不同部位疾病选择相应的特殊体格检查方法（如：直腿抬高试验、“4”字试验、抽屉试验等）。

*其他系统阳性体征。

（四）辅助检查结果（入院时及住院期间重要结果）

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖，感染标志物（如CRP、ESR），血型，输血前检查等。

*影像学检查：X线片、CT、MRI、超声等（注明检查部位、日期及主要发现）。

*其他检查：如心电图、肺功能等。

（五）入院诊断及诊疗计划

*医师确立的入院诊断。

*主要诊疗计划：如完善检查、保守治疗（药物、牵引、理疗等）、手术治疗（拟行手术方式、日期）。

（六）住院期间主要诊疗经过

*简要记录住院期间病情变化、重要检查结果回报、医嘱变更情况。

*手术患者：手术名称、手术日期、麻醉方式、术中情况（简要）、术后诊断。

*重要并发症：住院期间发生的与疾病或治疗相关的并发症及其处理。

四、护理评估

（一）入院护理评估

*生理评估：

*疼痛评估：疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表，如NRS、VAS）、发生时间、持续时间、诱发因素、缓解因素、对睡眠和日常生活的影响。

*营养状况评估：饮食习惯、进食能力、体重变化、有无营养不良风险（可使用相应营养风险筛查工具）。

*睡眠形态：睡眠时长、质量、有无入睡困难、早醒、多梦等。

*排泄形态：大小便是否正常，有无便秘、尿潴留/失禁。

*活动与自理能力：ADL评分，有无活动受限，跌倒/坠床风险评估（使用相应评估工具）。

*皮肤完整性：有无压疮风险（使用Braden或Norton量表），有无现存压疮、皮肤破损。

*心理社会评估：

*心理状态：情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧、紧张、无助、否认等），对疾病和治疗的认知程度及信心，应对方式。

*社会支持系统：家庭组成、家庭成员关系、经济状况、医疗费用支付方式，主要照顾者及其照顾能力。

*文化与信仰：有无特殊文化需求或宗教信仰影响治疗护理。

*学习需求与能力：对疾病知识、康复锻炼、自我护理技能的学习需求，文化程度，接受信息的能力和偏好方式。

（二）动态护理评估

*记录住院期间根据病情变化、治疗措施实施后的护理评估重点及结果，尤其是术后、病情转折期的评估。

*重点关注：生命体征变化、疼痛变化、肢体