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关于医疗监管专项监督检查的自查报告

为全面落实医疗监管专项监督检查工作要求，切实规范医疗服务行为，提升医疗质量安全水平，我院于202X年X月X日至X月X日开展了为期X周的专项自查工作。本次自查以《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《处方管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规及行业规范为依据，覆盖全院临床、医技、药学、护理、后勤等12个科室，通过资料查阅、现场核查、人员访谈、系统数据比对等方式，对医疗质量安全、依法执业、药械管理、收费与医保管理、医院感染防控等5大重点领域进行了全流程、全环节排查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作严谨有序，我院成立了由院长任组长、分管医疗/质控/院感的副院长任副组长、医务科、质控科、院感科、药学部、财务科、医保办等部门负责人为成员的专项自查领导小组，制定《医疗监管专项监督检查自查实施方案》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则，细化5大类23项检查指标，逐项落实责任科室与责任人。自查前组织专题培训3场，覆盖临床医技科室负责人、质控员、医保专员等120人次，重点解读检查标准与操作规范；自查过程中实行每日汇总、每周研判机制，召开专题推进会4次，针对难点问题集体研讨整改方案；自查结束后建立问题台账，实行清单化管理+销号制整改，确保问题整改可追溯、可评价。

二、重点领域检查情况

（一）医疗质量安全管理

1.核心制度执行：抽查202X年X月-X月门急诊病历500份、住院病历300份（其中手术病历100份、危重症病历50份），重点核查首诊负责制、三级查房、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等制度落实情况。结果显示：门急诊病历书写完整率98.2%（主要问题为部分年轻医师查体描述简略），住院病历甲级率96.7%（问题集中在术后首次病程记录及时性不足，3份病历存在超过6小时补记情况）；三级查房执行率100%，但副主任及以上医师查房记录中，对诊疗方案调整的分析论证深度不足的占比12%（涉及呼吸科、普外科）；疑难病例讨论、死亡病例讨论覆盖率100%，但部分讨论记录缺少护士、药师参与意见（占比8%，主要为内科系统）；手术安全核查执行率100%，但1例骨科手术未在患者清醒状态下进行身份核查（因患者术前已使用镇静药物，未及时调整核查流程）；危急值报告流程完整率99%，1例检验科发出的血钾危急值（7.2mmol/L）因护士接听电话未及时记录，导致临床处理延迟15分钟。

2.诊疗行为规范：抽取心内科、急诊科、儿科等9个科室的诊疗方案300份，比对《临床诊疗指南》《临床路径》及专家共识。结果显示：96%的诊疗方案符合规范，4%存在偏差（其中2例为未及时更新指南导致的抗生素选择不当，1例为儿科退热治疗未严格遵循体温阈值，1例为心内科支架植入指征把握过宽，经多学科会诊后确认需优化评估标准）。

3.患者安全管理：检查跌倒/坠床、压疮等不良事件上报及防范措施落实情况。202X年X月-X月共上报不良事件28例（其中跌倒2例、用药错误3例、管路滑脱1例），均按规定进行原因分析并制定改进措施；抽查高风险患者评估记录100份，评估率100%，但部分评估表缺少动态更新（如骨科1例长期卧床患者仅入院时评估，未按要求每3天复评）。

（二）依法执业管理

1.机构与人员资质：核查《医疗机构执业许可证》登记内容与实际诊疗科目、床位设置一致性，无超范围执业情况；医师、护士、医技人员执业证书均在有效期内，注册地点与本院一致，未发现非卫生技术人员从事诊疗活动；规培生、实习人员均在带教老师指导下开展工作，相关授权文件完整。

2.诊疗活动规范：检查放射诊疗、母婴保健、麻醉等特殊诊疗项目许可情况，均符合要求；查阅近半年医疗广告资料（包括官网、公众号、宣传栏），未发现虚假宣传或夸大疗效内容；病历中未出现非医学需要的胎儿性别鉴定、选择性别的人工终止妊娠等违规记录。

3.病历与档案管理：抽查电子病历系统权限设置，医师、护士、质控人员权限分级明确，无越权修改现象；病历归档及时率99%（1例因患者未结账延迟归档，已协调财务部门优化流程）；死亡病例、纠纷病例单独归档率100%，档案保存环境符合防火、防潮要求。

（三）药械管理

1.药品管理：检查药库、药房药品采购渠道，均为资质齐全的供应商，票据与实物核对一致；麻醉药品、第一类精神药品五专管理落实到位（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），出入库记录完整；近效期药品（6个月内）标识清晰，无过期药品；抽查临床科室备用药品200种，账物相符率98%（2种因护士交接班记录疏漏导致数量差异，已补登）；抗菌药物分级管理执行率100%，特殊使用级抗菌药物会诊记录完整率97%（3例因会诊医师临时外出，由上级医师