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【自查报告】2025年医保工作自查报告

根据国家和省、市关于2025年度医疗保险工作自查要求，我市（县/区）医保部门严格对照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及年度医保工作要点，对2025年医保工作开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设情况

（一）组织领导机制。成立由医保局主要负责人任组长的医保工作领导小组，建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合”的工作机制，全年召开医保工作专题会议12次，研究解决基金监管、待遇落实、信息化建设等重点问题36项。制定《2025年医疗保险工作要点》，将参保扩面、基金征缴、待遇保障等任务分解到具体科室和责任人，签订目标责任书，实行月度调度、季度考核，确保各项工作落地见效。

（二）制度体系建设。修订完善《基本医疗保险基金财务管理办法》《医疗服务价格动态调整实施细则》等16项制度，新增《医保基金智能审核管理办法》《异地就医直接结算服务规范》等8项新规，形成覆盖基金筹集、待遇支付、费用审核、基金监管等全流程的制度体系。组织开展制度执行情况专项检查3次，发现并整改制度衔接不畅、条款模糊等问题9项，制度执行力显著提升。

（三）队伍能力建设。全年组织医保经办人员业务培训6次，培训内容涵盖医保政策法规、基金财务、智能监控系统操作等，参训人员达280人次；选派15名业务骨干赴省医保局跟班学习，组织开展岗位练兵和技能比武活动2次，经办人员政策理解能力和实操水平明显提高。建立医保专家库，吸纳医疗、财务、信息技术等领域专家42名，为基金监管、待遇调整等工作提供专业支撑。

二、基金筹集与管理情况

（一）基金筹集情况。2025年，全市（县/区）基本医疗保险参保人数XX万人，参保率达98.5%，其中职工医保参保XX万人，城乡居民医保参保XX万人。职工医保基金征缴收入XX亿元，完成年度目标的102%；城乡居民医保基金征缴收入XX亿元（含财政补助XX亿元），完成年度目标的99.8%。通过强化部门协同，与税务、人社等部门建立数据共享机制，实时掌握企业用工和缴费情况，对欠费企业开展专项催缴，收回历史欠费XX万元。针对城乡居民参保意愿不强的问题，采取“线上+线下”宣传模式，利用微信公众号、社区宣传栏、乡村大喇叭等渠道发布参保政策解读信息5000余条，组织工作人员进村入户动员参保，确保应保尽保。

（二）基金管理情况。严格执行“收支两条线”管理规定，基金全部纳入财政专户存储，实行专款专用，未发生挤占、挪用、贪污等违规行为。建立健全基金财务管理制度，规范会计核算流程，做到账证相符、账账相符、账实相符。加强基金预算管理，科学编制年度收支预算，严格控制预算调整，全年基金支出XX亿元，控制在预算范围内。开展基金运行分析，每季度形成基金运行分析报告，及时掌握基金收支动态，针对基金累计结余率偏高的问题，提出优化支出结构、提高使用效益的建议，为领导决策提供依据。

（三）风险防控情况。建立基金风险预警机制，设定参保率、征缴率、基金结余率等10项预警指标，对指标异常波动情况及时预警并采取干预措施。开展基金安全专项检查，重点排查基金存储、拨付、使用等环节的风险点，发现并整改问题隐患6项。加强内部控制，完善岗位责任制，实现不相容岗位相互分离，重要岗位人员定期轮岗，防范内部操作风险。

三、医保待遇落实与支付情况

（一）待遇政策执行情况。严格按照国家和省、市医保政策规定，落实参保人员基本医疗保障待遇，职工医保住院报销比例达85%，城乡居民医保住院报销比例达70%，政策范围内门诊特殊病种报销比例达60%以上。提高大病保险保障水平，大病保险起付线降至当地上年度居民人均可支配收入的50%，报销比例提高至60%-80%，并对特困人员、低保对象等困难群体实行倾斜支付，取消起付线，报销比例再提高5个百分点。落实医保目录动态调整政策，将新增的50种药品纳入医保支付范围，其中20种谈判药品实行“双通道”管理，保障患者用药需求。

（二）医疗费用支付情况。规范医疗费用审核结算流程，实行“初审+复审+终审”三级审核制度，全年审核结算医疗费用XX亿元，其中住院费用XX亿元，门诊费用XX亿元。严格执行医保支付限额、支付比例等规定，未发生超标准、超范围支付情况。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，在全市二级以上医疗机构全面实施DRG付费，覆盖病例XX万例，平均住院日缩短0.5天，次均住院费用同比下降3%。加强门诊共济保障，提高普通门诊统筹报销限额，扩大门诊特殊病种范围，新增5种慢性病病种，惠及参保患者XX万人。

（三）特殊人群保障情况。做好困难群体医疗保障工作，为XX万名特困人员、低保对象等困难群体代缴城乡居民医保费用XX万元，确保困难群体参保率达100%。落实医疗救助政策，全年实施医疗救助XX万人次，救助金额XX亿元，有效减轻