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医院临床护理质量管理与考核办法

一、总则

（一）目的依据

为保障患者安全，提升临床护理服务水平，规范护理行为，持续改进护理质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于本院所有从事临床护理工作的人员及相关护理单元。

（三）基本原则

1.患者为本原则：以保障患者安全和促进康复为核心，将患者满意度作为衡量护理质量的重要标准。

2.质量优先原则：树立全员质量意识，将质量管理贯穿于护理工作的全过程、各环节。

3.标准引领原则：以国家、行业护理质量标准及本院护理工作规范为导向，实现规范化管理。

4.过程控制原则：加强对护理工作过程的监控与管理，及时发现并纠正偏差。

5.持续改进原则：建立质量监控、评估、反馈及改进的长效机制，推动护理质量螺旋式上升。

6.客观公正原则：考核过程与结果力求客观、公平、公正，确保考核的严肃性与权威性。

二、组织管理

（一）组织架构

医院成立护理质量管理委员会，由分管院长牵头，护理部主任具体负责，各科室护士长为本科室护理质量第一责任人。委员会下设若干质量控制小组，分工协作，共同推进护理质量管理工作。

（二）职责分工

1.护理质量管理委员会：负责审定护理质量管理目标、制度及考核标准；定期召开质量分析会议，研究解决质量管理中的重大问题；监督考核办法的落实。

2.护理部：负责制定和完善具体的护理质量管理制度、操作规程及质量标准；组织实施全院护理质量监控、检查与指导；收集、分析质量数据，提出改进措施；组织开展护理质量相关培训。

3.科室护士长：负责本科室护理质量的日常管理与控制；组织科室人员学习并执行各项质量标准与制度；定期开展科室内部质量自查与分析，落实改进措施；指导护士正确执行护理操作，及时上报护理不良事件。

4.各级护理人员：严格执行各项护理规章制度和操作规程，自觉参与质量管理，对本人执业行为的护理质量负责。

三、质量管理

（一）基础护理质量管理

严格执行基础护理服务规范，确保患者得到及时、周到、细致的基础护理服务。重点关注患者的清洁、舒适、安全及基础生活需求的满足，杜绝基础护理不到位现象。

（二）专科护理质量管理

各科室应根据专业特点，制定并落实专科护理常规和技术操作规程。护理人员需具备扎实的专科理论知识和娴熟的专科操作技能，为患者提供专业化的护理评估、干预和健康指导，促进患者康复。

（三）优质护理服务内涵建设

深化优质护理服务理念，将人文关怀融入护理全过程。优化护理服务流程，改善患者就医体验。加强与患者及家属的沟通交流，尊重患者知情权和选择权，构建和谐护患关系。

（四）患者安全管理

1.严格执行查对制度：在执行各项护理操作前，必须严格核对患者身份信息，确保“对”。

2.规范用药管理：严格执行药品管理制度，准确执行医嘱给药，密切观察用药后反应。

3.预防跌倒、坠床、压疮等不良事件：对高风险患者进行评估，落实有效的预防措施，并做好记录与交班。

4.不良事件上报与处理：建立非惩罚性的不良事件主动上报制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件。对发生的不良事件，应组织分析讨论，查找原因，吸取教训，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

（五）护理文书书写规范

护理文书是医疗护理活动的客观记录，必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。严格按照《病历书写基本规范》及本院相关规定书写护理文书，杜绝涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料等行为。

（六）护理人员专业能力提升

鼓励护理人员参加继续教育和专业培训，不断更新知识结构，提升专业素养和实践能力。定期组织业务学习、技能操作培训与考核，确保护理人员具备胜任本职工作的能力。

四、质量控制与持续改进

（一）质量监控

1.定期检查：护理部每月、科室每周组织一次护理质量专项检查或全面检查。

2.不定期抽查与飞行检查：护理部及质量管理小组可根据工作需要，对各科室护理质量进行不定期抽查或飞行检查，以真实反映日常护理质量状况。

3.日常巡查：护士长及科室质控小组应加强对本科室日常护理工作的巡查与指导，及时发现和纠正质量问题。

（二）数据收集与分析

建立护理质量数据收集、统计和分析体系。对检查结果、不良事件、患者满意度等数据进行定期汇总分析，找出质量薄弱环节和潜在风险，为质量改进提供依据。

（三）持续改进措施

针对质量监控和数据分析中发现的问题，运用质量管理工具和方法，制定切实可行的改进计划和措施。明确责任人和完成时限，并对改进效果进行追踪评价，形成“计划-执行-检查-处理”的持续改进循环。

五、考核办法

（一）考核对象

本院所有在岗临床护理人员及护理单元。

（二）考核周期

实行日常考核与定期考核相结合。日常考核融入每日工作，定期考核包括月度考核、季度考核和年度考核