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2025年输尿管内支架临床路径(推荐)

输尿管内支架置入术是泌尿外科常用的微创操作，主要用于解除输尿管梗阻、促进术后输尿管愈合、预防狭窄形成等。2025年的临床实践需结合最新循证医学证据、技术革新及患者个体化需求，形成标准化与个体化相结合的诊疗流程。以下从患者评估、术前准备、手术操作、术后管理及长期随访五个维度进行详细阐述。

一、患者评估与适应症把控

患者入院后需完成全面评估，以明确支架置入的必要性及优化方案。病史采集应重点关注梗阻原因（如结石、肿瘤、医源性损伤、先天性畸形等）、梗阻持续时间、既往泌尿系统手术史（尤其是输尿管镜或开放手术史）、有无支架置入史及相关并发症（如支架移位、严重疼痛、反复感染等）。症状评估需量化腰腹部疼痛程度（采用NRS评分）、尿量变化、有无肉眼血尿及尿路感染症状（尿频、尿急、发热等）。体格检查需注意肾区叩痛、输尿管走行区压痛，合并尿毒症者需评估意识状态、水肿程度及生命体征稳定性。

实验室检查包括血常规（重点关注白细胞计数、中性粒细胞比例、血红蛋白及血小板）、尿常规+沉渣镜检（明确有无脓尿、血尿，尿白细胞酯酶及亚硝酸盐阳性提示感染风险）、尿培养+药敏试验（术前常规留取，尤其适用于近期有尿路感染史、留置尿管或梗阻合并发热患者）、血生化（肌酐、尿素氮、电解质、肝功能，评估肾功能损害程度及代谢状态）。对于复杂病例（如肿瘤相关性梗阻、慢性肾功能不全），需加做凝血功能（PT、APTT、INR）及血型鉴定，备血准备。

影像学评估是路径核心环节，需根据患者情况选择多层螺旋CT尿路成像（MSCTU）、超声或磁共振尿路成像（MRU）。MSCTU可清晰显示输尿管全程解剖、梗阻部位、狭窄程度及结石大小（对≤3mm结石敏感性达98%），并评估肾实质厚度及肾周渗出情况，推荐作为首选检查；超声适用于孕妇、儿童及肾功能不全患者，可测量肾盂分离程度（轻度＜10mm，中度10-20mm，重度＞20mm），但对中下段输尿管显示率较低（约60%）；MRU无辐射，可评估肾功能延迟排泄患者的尿路扩张情况，尤其适用于对碘造影剂过敏者。对于合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）或对比剂过敏患者，需避免静脉肾盂造影（IVU）。

适应症需严格把握：①输尿管结石梗阻伴肾绞痛药物治疗无效、孤立肾梗阻、双侧梗阻或合并感染性休克（需急诊置入）；②输尿管镜碎石取石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）或腹腔镜输尿管切开取石术后常规留置，预防石街形成及输尿管水肿狭窄；③输尿管狭窄（先天性、炎性或医源性）扩张术后支撑，通常留置8-12周；④输尿管肿瘤姑息性治疗或术前过渡期引流，缓解梗阻性肾功能不全；⑤肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）术后、肾移植术后输尿管吻合口保护；⑥妊娠中晚期合并输尿管梗阻（推荐双J管置入，避免体外冲击波碎石）。禁忌症包括未控制的严重尿路感染（需先抗感染治疗至体温正常、尿培养阴性）、输尿管严重扭曲或闭塞（导丝无法通过）、凝血功能障碍（INR＞1.5且未纠正）及患者拒绝签署知情同意书。

二、术前准备与优化策略

术前准备需实现“个体化风险分层-干预措施-安全阈值”的闭环管理。感染风险评估采用UTI风险评分系统（包括尿白细胞＞10/HP、尿培养阳性、留置尿管史、糖尿病史四项，每项1分，≥2分提示高风险），高风险患者需术前静脉应用敏感抗生素（根据尿培养结果选择，无结果时推荐头孢三代如头孢他啶2gq12h或喹诺酮类如左氧氟沙星0.5gqd，疗程24-48小时），目标使术前体温＜38℃、血白细胞＜10×10?/L。合并脓毒症休克者需启动集束化治疗（3小时内抗生素使用、6小时内液体复苏使乳酸＜2mmol/L），待血流动力学稳定后再行手术。

疼痛管理遵循ERAS理念，术前6小时禁食、2小时禁清饮，避免长时间禁食导致脱水及电解质紊乱。对于NRS评分≥4分的患者，术前30分钟静脉给予非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯50mg）或阿片类镇痛药（如地佐辛5mg），合并肾功能不全者慎用非甾体抗炎药（可能加重肾功能损害）。

支架选择需综合评估患者因素与支架特性。传统双J支架（全长22-30cm，直径4.7-8Fr）适用于大多数病例，其中5Fr支架推荐用于儿童或输尿管纤细者，7-8Fr用于成人中重度梗阻；单J支架（一端盘曲于肾盂，另一端直型）适用于输尿管开口狭窄或膀胱输尿管反流风险患者；金属覆膜支架（如Memokath?）适用于恶性肿瘤所致难治性梗阻，预期留置时间＞6个月，其通畅率（85%-90%）显著高于传统塑料支架（60%-70%），但价格较高且取出困难；生物可降解支架（如Polydioxanone材料）在体内12-24周完全降解，适用于输尿管镜术后短期支撑（避免二次取管），但降解过程中可能出现结晶沉积（发生率约5%-8%），需严格掌握适应症（无感染、无大