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icu患者镇痛镇静策略及护理

一、ICU患者疼痛与镇静的病理生理基础及核心概念

（一）疼痛与镇静需求的病理机制

ICU患者由于原发疾病（如严重创伤、脓毒症、多器官功

能障碍）、有创操作（气管插管、中心静脉置管、引流管留

置）及治疗限制（制动、机械通气）等因素，常面临多重疼

痛刺激。疼痛可激活交感神经-肾上腺髓质系统，导致心率

增快、血压升高、心肌耗氧增加；同时引发应激性高血糖、

免疫抑制及肠道功能障碍，显著影响器官功能恢复。而过度

的焦虑与躁动会进一步加剧代谢需求，增加呼吸机对抗风险，

甚至导致导管脱落、伤口裂开等并发症。因此，合理的镇痛

镇静是维持ICU患者内环境稳定、降低应激反应、保障治疗

安全的核心手段。

（二）镇痛与镇静的概念区分及协同目标

镇痛（Analgesia）是通过药物或非药物手段缓解或消除

疼痛，重点针对伤害性刺激的传入与感知；镇静（Sedation）

则是通过调节中枢神经系统兴奋性，减轻焦虑、躁动，使患

者处于可唤醒的舒适状态。二者需协同实施——镇痛不足会

导致患者因疼痛躁动而需更大剂量镇静药物，增加呼吸抑制

风险；过度镇静则可能掩盖疼痛信号，造成镇痛不足的“隐

性”伤害。因此，目标应是“镇痛优先、镇静适度”，维持

患者RASS（Richmond躁动-镇静评分）-2~0分（冷静合作）

或SAS（Sedation-AgitationScale）3~4分（安静合作）

的理想状态。

二、疼痛与镇静的规范化评估体系

（一）疼痛评估的多维度方法

1.主观评估工具（适用于意识清醒、能沟通患者）

（1）数字评分法（NRS）：0~10分，0为无痛，10为

无法忍受的疼痛，要求患者自行评分，每4小时或疼痛变化

时评估。

（2）视觉模拟法（VAS）：10cm直线，左端“无痛”、

右端“最痛”，患者标记疼痛程度，适用于文化程度较低但

能理解图像的患者。

2.客观行为评估工具（适用于意识障碍、机械通气或语

言障碍患者）

（1）重症疼痛观察工具（CPOT）：评估面部表情（0-2

分）、身体活动（0-2分）、肌肉紧张度（0-2分）、机械通气

患者的发声（0-2分），总分0-8分，≥3分提示疼痛存在。

（2）行为疼痛量表（BPS）：针对气管插管患者，评估

面部表情（1-4分）、上肢运动（1-4分）、呼吸机对抗（1-4

分），总分3-12分，≥6分需干预。

（二）镇静深度的动态监测

1.临床评分工具

（1）RASS评分：-5（不可唤醒）到+4（危险躁动），

目标范围-2~0分（冷静合作）。每小时评估1次，调整药物

后15~30分钟复查。

（2）SAS评分：1（危险躁动）到7（不能唤醒），目

标3~4分（安静合作），适用场景与RASS互补。

2.辅助监测技术

（1）脑电双频指数（BIS）：0（无脑电活动）到100

（清醒），目标值40~60（浅镇静），可辅助判断镇静深度，

尤其适用于丙泊酚或苯二氮䓬类药物输注患者。

（2）心率变异性（HRV）：疼痛或应激时HRV降低，结

合临床评分可辅助评估镇痛效果。

三、镇痛镇静的个体化策略选择

（一）药物镇痛的阶梯化应用

1.基础镇痛药物

（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如帕瑞昔布（40mgq12h

iv）、酮咯酸（30mgq6hiv，≤5天），适用于轻中度疼痛（NRS

≤5分）或联合阿片类药物减少其用量，但需监测肾功能（血

肌酐＞200μmol/L慎用）及胃肠道出血风险。

（2）对乙酰氨基酚：1000mgq6h（每日≤4g），通过

中枢COX抑制起效，无胃肠道及血小板抑制风险，适合肝肾

功能轻度异常患者。

2.中重度疼痛的核心药物——阿片类

（1）芬太尼：起效快（1~2分钟）、半衰期短（30~60

分钟），初始剂量0.5~1μg/kgiv，维持输注0.05~0.2μ

g/(kg·min)，需警惕胸壁僵硬（可静脉注射肌松药缓解）。

（2）舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5~10倍，维持

输注0.005~0.02μg/(kg·min)，适合血流动力学不稳定患