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2025年医养结合中心工作总结及下一年工作计划

2025年，我中心以“健康养老、医养融合”为核心目标，围绕老年人健康需求与养老服务痛点，系统推进医疗资源与养老服务的深度整合，全年累计服务覆盖区域内60岁以上常住老年人12800人次，其中失能、半失能老人占比23%，认知障碍老人占比11%。通过优化服务流程、强化专业能力、拓展服务场景，中心在医疗护理、生活照护、健康管理、心理支持等领域取得阶段性成效，老年人满意度从年初的87%提升至年末的93.6%，关键服务指标达到《医养结合机构服务指南》（GB/T39741-2020）二级标准。现将本年度重点工作及下一年度计划总结如下：

一、2025年工作总结

（一）医疗服务精准化：构建“预防-治疗-康复”全周期体系

针对老年人多病共存、慢性病管理需求突出的特点，中心建立“家庭医生+专科团队+康复师”三级医疗响应机制。全年完成老年人健康档案动态更新10200份，其中高血压、糖尿病等慢性病规范管理率达89%（较上年提升7个百分点），失能老人压疮发生率控制在0.8%（低于行业平均水平1.2%）。

在急性医疗服务方面，中心与区域内3家二级以上医院建立“绿色转诊通道”，全年累计转诊急危重症老人126例，平均转诊响应时间缩短至28分钟（较上年减少15分钟）。康复医学科开展个性化康复方案2300例，其中脑卒中后康复有效率（ADL评分提升≥10分）达78%，骨关节术后康复有效率达85%。

为强化预防关口前移，中心联合社区卫生服务中心开展“银龄健康课堂”48场，覆盖老年人及家属6200人次，重点普及用药安全、跌倒预防、认知症早期识别等知识，老年人健康素养水平从41%提升至56%。

（二）养老服务人性化：满足“物质-精神-社会”多维度需求

在基础生活照护层面，中心推行“分级照护+个性化方案”模式，根据老年人能力评估（MNA、ADL量表）结果，将服务分为5级，细化照护项目28项。针对失能老人，引入适老化辅具23类（如移位机、防压疮床垫），照护人力成本降低15%，老人舒适度显著提升。全年开展“失能老人家庭照护者培训”12期，覆盖家属380人，培训后家庭照护者操作规范率从62%提升至91%。

精神文化服务方面，中心打造“银龄俱乐部”品牌，设置书法绘画、音乐疗愈、手工制作等兴趣小组，全年开展活动216场，参与率从35%提升至68%。针对独居、空巢老人，建立“心灵陪伴”制度，由护理员、志愿者每周开展1次以上情感交流，孤独感量表（UCLA）评分下降12%。认知障碍老人专项服务中，通过怀旧疗法、认知训练等非药物干预，30%的轻度认知障碍老人认知功能保持稳定。

（三）资源整合协同化：打造“机构-社区-家庭”联动网络

为破解资源分散难题，中心牵头组建区域医养联盟，成员包括2家社区卫生服务中心、4家养老机构、1家康复医院及12个社区居委会。通过信息共享平台，实现老年人健康数据、服务需求、资源供给的实时对接。全年联合开展居家适老化改造186户，为320户困难家庭提供“喘息服务”（短期托养），解决家庭照护者照护压力问题。

与药企、医疗器械企业合作建立“老年健康产品适配中心”，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供用药指导、设备调试、效果跟踪一体化服务，全年适配智能血压计、血糖仪等设备820台，设备规范使用率从58%提升至89%。

（四）人才队伍专业化：完善“培养-考核-激励”全链条机制

针对医养结合人才短缺问题，中心制定“双师型”人才培养计划，要求护理员具备基础医疗知识（如生命体征监测、常见急症处理），医生、护士掌握老年心理学、康复护理技能。全年组织内部培训480课时，外派学习62人次，35名护理员取得“养老护理员（高级）”证书，12名医护人员获得“老年照护专项能力”认证。

建立“服务质量-患者满意度-技能水平”三维考核体系，将考核结果与绩效直接挂钩，优秀员工绩效上浮20%。同时设置“银龄守护者”荣誉称号，全年评选优秀员工18名，核心团队流失率从18%降至9%。

（五）智慧服务数字化：提升“便捷-高效-精准”服务能力

升级“智慧医养平台”，整合健康监测、服务预约、紧急呼叫、数据统计四大功能模块。为850名高龄、独居老人配备智能手环（支持心率、血压、跌倒监测），全年预警异常数据123次，其中有效预警（需干预）47次，预警响应时间≤5分钟。平台接入社区卫生服务中心、合作医院数据，实现电子病历、检查报告的跨机构调阅，减少重复检查率31%。

开发“家属端”小程序，提供老人健康日报、服务记录查询、远程视频探视等功能，家属参与度从42%提升至76%，沟通效率提升40%。

二、存在问题与不足

尽管取得一定成效，但对照老年人日益增长的多元化需求，仍存在三方面短板：一是