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2025年医养结合中心年终工作总结

2025年，在政策引导与社会需求双重推动下，我中心以“健康养老、医养共融”为核心目标，围绕老年人全周期健康管理需求，系统推进医疗与养老服务的深度融合。全年累计服务常住及周边社区老年群体3268人次，其中失能失智老人占比41%，80岁以上高龄老人占比57%；年度综合满意度达96.3%，较2024年提升2.1个百分点；医疗纠纷发生率为0.08%，较上年下降0.12个百分点；慢性病规范管理率从82%提升至89%，应急医疗响应平均时间缩短至8分钟。现将全年重点工作开展情况总结如下：

一、医疗服务精准化：构建老年健康守护网

针对老年群体“多病共存、用药复杂、应急需求高”的特点，中心重点强化医疗服务的专业化与精准化。一是优化科室设置与服务流程，设立老年病专科门诊，配备全科医生6名、专科护士8名、康复治疗师4名，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病等6类老年人高发慢性病，建立“一人一档一方案”动态管理机制。全年完成慢性病随访12780次，其中通过智能手环、健康监测腕表等设备实现远程监测4320次，结合线下入户随访，及时调整用药方案236例，干预异常指标（如血压、血糖波动）189例，有效降低了急性事件发生率。二是强化应急医疗能力建设，与市第二人民医院共建“绿色通道”，签订双向转诊协议，全年转运急危重症老人27例，平均转运时间15分钟，较合作前缩短20分钟；中心内部配置急救设备12台（套），开展急救演练12次，急救技能考核通过率100%。三是深化中医药服务融入，开设中医理疗室，配备针灸、推拿、艾灸等设备，针对老年慢性疼痛、失眠等问题提供个性化中医干预方案，全年服务896人次，反馈有效率达87%。

二、养老服务精细化：打造有温度的照护体系

以“尊重需求、提升尊严”为导向，中心从生活照护、心理支持、社会参与三方面深化养老服务。在生活照护层面，根据老年人失能等级（参照《老年人能力评估标准》），将照护分为5个等级，制定差异化服务包：针对轻度失能老人（占比32%），提供助餐、助浴、康复训练等基础服务；中度失能老人（占比45%）增加体位转换、防压疮护理、用药提醒等专项服务；重度失能老人（占比23%）则重点保障生命体征监测、鼻饲护理、临终关怀等深度照护。全年更新照护方案1217次，其中因健康状况变化调整方案893次，因个人偏好调整324次。在心理支持层面，组建由心理咨询师、社工、志愿者构成的心理服务团队，针对空巢、失独老人开展“记忆盒子”“时光故事会”等主题活动24场，建立“情绪档案”562份，干预焦虑、抑郁倾向老人43例，有效改善了服务对象的心理状态。在社会参与层面，搭建“银龄互助”平台，鼓励低龄健康老人参与手工制作、文化讲座、环境维护等活动，全年开展兴趣小组18个，参与老人累计2130人次，其中8名老人成为固定志愿者，形成“被服务者”向“服务者”的角色转化，提升了老年人的自我价值感。

三、医养融合机制化：突破服务边界的关键探索

本年度中心将“机制建设”作为医养融合的核心抓手，重点破解“信息不通、职责不清、协作不畅”三大痛点。一是建立“双岗联动”工作模式，为每位入住老人配备1名责任医生和1名责任护理员，每日进行“医疗-照护”双记录，每周召开病例讨论会，每月开展跨部门联合查房。全年召开病例讨论会144次，解决复杂照护问题（如认知障碍老人的行为管理、慢性病老人的营养支持）78例；联合查房覆盖所有在住老人，调整照护方案192份，医疗建议采纳率从75%提升至92%。二是推进信息系统互联互通，接入区域健康信息平台，实现电子健康档案、检验检查结果、用药记录的实时共享。中心自主开发的“医养融合管理系统”新增“风险预警”模块，通过分析老人的健康数据（如连续3天空腹血糖＞10mmol/L、1周内体重下降5%）自动生成预警信息，全年触发预警236次，干预有效率100%。三是创新“家庭-社区-机构”协同服务模式，针对居家老人推出“1+N”签约服务（1名家庭医生+N名护理员、社工、志愿者），提供上门巡诊、健康指导、代购代办等服务，全年签约居家老人423户，开展上门服务1786次，其中帮助解决紧急用药需求67次、陪同就医32次，真正实现了“医养服务从机构向社区延伸”。

四、团队能力专业化：夯实服务质量的人才基础

中心始终将团队建设作为可持续发展的核心动力，通过“分层培训、实战考核、文化塑造”三位一体模式提升队伍专业素养。在分层培训方面，针对医疗人员，重点开展老年医学、多药管理、安宁疗护等专项培训，全年组织内部培训24次、外部进修12人次，选派3名医生参加全国老年医学学术会议；针对护理人员，强化失能评估、康复护理、心理沟通等技能培训，邀请市护理学会专家开展专题讲座8次，组织护理技能大赛2次；针对行政、后勤人员，加