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2025年医养结合中心工作总结暨下一步工作计划

2025年，我中心紧扣“健康老龄化”国家战略，以“医养深度融合、服务精准高效”为目标，围绕失能失智照护、慢病全程管理、适老化服务升级三大核心任务，统筹医疗资源与养老需求，全年累计服务老年群体4268人次（其中失能失智老人占比38%），日均在住老人127人，家庭医生签约续约率达92%，服务满意度综合评分9.6分（满分10分），各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结及下一步计划汇报如下：

一、2025年工作总结

（一）服务体系优化：构建分层分类照护网络

针对老年人健康需求差异，中心建立“评估-分级-动态调整”的服务机制。年初引入标准化老年综合评估工具（CGA），组建由全科医生、护士、康复师、营养师、社工组成的多学科团队，完成首次全量入住老人评估，将服务对象分为“健康观察型（A类）、慢病管理型（B类）、失能照护型（C类）、失智干预型（D类）”四类，分类制定服务方案。例如，C类老人重点强化压疮预防、吞咽功能训练，全年压疮发生率较上年下降65%；D类老人通过认知训练、音乐疗法等非药物干预，中重度失智进展速度延缓约3个月/年。同时，与辖区3家社区卫生服务中心、2所二级医院建立转诊“绿色通道”，全年完成急危重症转诊19例，平均响应时间缩短至20分钟，实现“小病在中心、大病转医院、康复回中心”的闭环管理。

（二）重点服务突破：聚焦“一老一小”特殊需求

1.失能失智照护提质：针对辖区失能老人占比高（经评估，60岁以上户籍人口中重度失能率达6.2%）的现状，中心增设失能照护专区，配置移位机、防压疮床垫、智能护理床等设备23台（套），开发“3+2”照护模式（3次/日基础护理+2次/日功能训练）。联合高校康复专业团队，为护理员开展“吞咽障碍护理”“关节被动运动”等专项培训12场，培养骨干护理员15名。全年接收失能老人98人，其中62人经3个月系统照护后功能状态改善（如从完全依赖进食转为部分依赖），家属满意度达95%。针对失智老人易走失、情绪波动大的问题，引入智能定位手环、环境诱导标识系统，结合“回忆疗法”“现实导向训练”，全年未发生失智老人走失事件，情绪失控频次下降40%。

2.慢病管理全程覆盖：以高血压、糖尿病、冠心病为重点，建立“个人健康档案-动态监测-用药指导-并发症预警”全周期管理体系。为签约老人配备智能血压计、血糖仪，数据实时同步至中心健康管理平台，护士每日分析异常数据并干预。全年管理慢病老人287人，高血压控制率从78%提升至89%，糖尿病糖化血红蛋白达标率从65%提升至76%。针对用药复杂的老人，推出“智能药盒+用药提醒APP”服务，联合药师团队开展“一对一”用药指导，误服、漏服率下降70%。

3.适老化服务创新：结合老年人“不愿离家”的普遍需求，拓展居家医养服务，组建“1名医生+2名护士+1名护理员”的居家服务小组，覆盖周边5公里内12个社区，提供上门巡诊、康复护理、助浴助洁等服务。全年完成居家服务1236次，其中助浴服务因解决独居老人实际困难，被社区评为“最受欢迎便民项目”。同时，优化中心适老化环境，增设无障碍扶手45处、防滑地面200㎡、紧急呼叫按钮80个，改造“记忆走廊”“阳光活动区”等特色空间，老人日均活动时长从2.5小时延长至4小时。

（三）资源整合深化：多主体协同提升效能

1.医联体合作：与三甲医院老年医学科建立“专家驻点+远程会诊”机制，每周三固定专家坐诊，全年开展远程会诊72次，解决复杂病例31例；邀请医院康复科团队参与制定个性化康复方案，累计指导康复训练计划56份，老人平均康复周期缩短15%。

2.社区联动：与社区居委会、老年协会共建“健康驿站”，每月开展健康讲座、急救培训、生日会等活动3次，全年服务社区老人2000余人次，有效提升老年人对医养结合服务的认知度和参与度。通过社区网格员收集需求，动态调整服务内容，如针对反映较多的“理发难”问题，引入公益理发团队，每月固定时间提供服务，解决老人实际需求。

3.社会资源引入：与高校护理专业合作建立实习基地，全年接收实习生32名，既缓解人力压力，又为行业储备人才；与药企合作开展“慢性病用药科普”项目，免费发放健康手册500份，举办用药知识竞赛2场，提升老人用药安全意识；与志愿者团队联合开展“银龄陪伴”活动，组织大学生、退休教师与老人结对，全年开展陪伴活动86次，老人孤独感评分（采用UCLA孤独量表）平均下降2.3分。

（四）信息化支撑强化：数据驱动服务精准化

升级“智慧医养平台”，打通医疗、护理、康复、生活照护数据壁垒，实现“一人一码”全流程管理。平台具备健康监测预警（如连续3次血压＞160mmHg自动报警）、服务任务派发（护理员接单后10分钟内响应）