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脓毒症的救治护理措施

一、脓毒症的定义与病理生理机制

（一）定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调，进而导致危及生命的器官功能障碍。这一概念强调了感染与宿主反应的双重作用——并非所有感染都会发展为脓毒症，只有当感染引发的炎症反应超出机体调控能力，导致器官功能受损时，才构成脓毒症。若病情进一步恶化，出现持续低血压、乳酸水平显著升高（＞2mmol/L）且液体复苏难以纠正，即为脓毒性休克，其病死率可高达40%-50%。

（二）病理生理机制

脓毒症的核心病理生理过程是失控的炎症反应与免疫功能紊乱的恶性循环，主要涉及以下环节：

病原体触发

细菌、病毒、真菌等病原体侵入机体后，通过释放内毒素（如革兰氏阴性菌的脂多糖）或外毒素激活免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞），启动炎症级联反应。

炎症因子风暴

免疫细胞被激活后大量释放促炎因子（如TNF-α、IL-1、IL-6），同时抗炎因子（如IL-10）代偿性升高。当促炎因子过度释放时，会导致血管内皮损伤、血管通透性增加，引发组织水肿、微循环障碍。

微循环障碍与器官损伤

血管内皮损伤使血小板聚集、凝血系统激活，形成微血栓，进一步加重组织缺氧；同时，血管扩张导致有效循环血量不足，器官灌注压下降，最终引发多器官功能障碍综合征（MODS），常见受累器官包括肺（急性呼吸窘迫综合征ARDS）、肾（急性肾损伤AKI）、心（心肌抑制）、脑（脓毒症脑病）等。

免疫麻痹

长期炎症刺激会导致免疫细胞耗竭（如淋巴细胞凋亡），机体从“过度炎症”转向“免疫抑制”，增加继发感染的风险，形成“感染→炎症→免疫抑制→再感染”的恶性循环。

二、脓毒症的早期识别与评估

早期识别是降低脓毒症病死率的关键。临床需结合感染证据、全身炎症反应、器官功能障碍三个维度进行快速评估，核心工具为SOFA评分与qSOFA评分。

（一）核心评估工具

qSOFA评分（快速序贯器官衰竭评分）

适用于床旁快速筛查，满足以下任意2项即可怀疑脓毒症：

呼吸频率≥22次/分

意识状态改变（GCS＜15）

收缩压≤100mmHg

qSOFA评分的优势在于简单易行，无需实验室检查，可在急诊、病房等场景快速应用。

SOFA评分（序贯器官衰竭评分）

用于确诊脓毒症并评估器官损伤程度，涵盖6个器官系统，总分0-24分，≥2分即可诊断脓毒症。具体评分标准如下：

器官系统

0分

1分

2分

3分

4分

呼吸系统

PaO?/FiO?≥400

300-400

200-299（无PEEP）

100-199（有PEEP）

＜100（有PEEP）

凝血功能

血小板≥150×10?/L

100-149×10?/L

50-99×10?/L

20-49×10?/L

＜20×10?/L

肝功能

胆红素＜12μmol/L

12-23μmol/L

24-51μmol/L

52-102μmol/L

＞102μmol/L

心血管系统

无低血压

多巴胺＜5或多巴酚丁胺（任何剂量）

多巴胺5-15或去甲肾上腺素＜0.1

多巴胺＞15或去甲肾上腺素0.1-0.3

去甲肾上腺素＞0.3或肾上腺素

中枢神经系统

GCS=15

GCS=13-14

GCS=10-12

GCS=6-9

GCS＜6

肾功能

肌酐＜110μmol/L

110-170μmol/L

171-299μmol/L

300-440μmol/L或尿量＜500ml/24h

＞440μmol/L或尿量＜200ml/24h

（二）辅助评估指标

除评分外，以下指标可进一步支持诊断：

感染标志物：白细胞计数异常（＞12×10?/L或＜4×10?/L）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml，细菌感染特异性较高）。

组织灌注指标：乳酸水平（＞2mmol/L提示组织缺氧，是脓毒症预后的独立危险因素）、尿量（＜0.5ml/kg/h持续2小时以上提示肾灌注不足）。

感染源定位：通过血培养、痰培养、尿培养、伤口分泌物培养等明确病原体，同时结合影像学（胸部CT、超声）查找感染灶（如肺炎、腹腔脓肿、泌尿系感染等）。

三、脓毒症的急救流程（“1小时集束化治疗”）

根据《拯救脓毒症运动（SSC）指南》，脓毒症确诊后需立即启动1小时集束化治疗，核心目标是快速控制感染与恢复组织灌注，具体步骤如下：

（一）立即启动液体复苏

目标：在1小时内输注30ml/kg晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），纠正低血容量。

评估：液体复苏后需动态监测血压、心率、尿量、乳酸水平及中心静脉压（CVP），若CVP达到8-12mmHg仍持续低血压，需考虑使用血管活性药物。

（二）尽早使用抗生素

时机：确诊脓毒症后1小时内给予广谱抗生素，覆盖可能的病原体（如社区获得性感染可选用β-内酰胺类+大环内酯类，医院获得性感染需覆盖耐药菌如MRSA、鲍曼不动杆菌）。

调整：待病原学结果回报