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2025年医院病案管理员工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院高质量发展战略指引下，病案管理工作围绕“规范、精准、赋能”三大核心目标，以提升病案数据质量为基础，以信息化转型为驱动，以服务临床与管理为导向，全面推进管理模式升级。全年累计完成出院病案归档28763份，回收及时率99.6%，较上年提升0.8个百分点；首页数据完整率99.1%，编码准确率97.8%，分别较年初目标提高0.6和1.2个百分点；通过数据挖掘支撑临床路径优化、DRG成本分析等专项工作12项，切实发挥了病案作为医疗质量“晴雨表”和管理决策“数据池”的关键作用。现将全年工作进展、存在问题及2026年重点计划总结如下：

一、2025年工作总结：聚焦核心能力建设，多维度提升管理效能

（一）以制度为基，构建规范化管理体系

年初对照《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范》等文件，修订《病案回收与归档管理细则》《编码质量控制标准》《数据安全管理办法》3项制度，明确“3-7-14”回收时限要求（急诊3日、普通7日、死亡14日），将归档超时纳入科室医疗质量考核指标，与绩效直接挂钩。建立“科室-病案室-质控科”三级责任链：临床科室设1名编码联络员，负责出院24小时内提交电子病历；病案室每日17:00前完成电子病案完整性校验，对未提交科室发送预警通知；质控科每月通报超时情况，全年共发出预警132次，超时病案较上年减少42例，实现“零积压”目标。

针对编码质量短板，制定《ICD-10/11编码操作手册（2025版）》，细化肿瘤分期、手术入路等32类复杂场景编码规则，推行“初编-互审-终审”三级质控流程。每月抽取10%归档病案进行编码复核，重点核查主要诊断选择、手术操作编码匹配度，全年发现编码问题217例（较2024年减少35%），其中主要诊断选择错误占比从22%降至15%，手术编码漏项率从8%降至3%。通过建立编码问题案例库（累计收录126例），将典型问题转化为培训教材，编码员人均错误率较年初下降0.7个百分点。

（二）以技术为翼，加速信息化转型进程

完成电子病案系统与HIS、LIS、PACS等8大业务系统的深度对接，实现检查检验结果、手术记录等23类数据自动抓取，电子病案结构化率从78%提升至92%。引入OCR智能识别技术，对手写病历关键信息（如诊断名称、手术名称）进行自动提取，经人工校正后准确率达95%，单份病案录入时间从15分钟缩短至5分钟。开发“病案智能质控模块”，设置200余项校验规则（如诊断与手术时间逻辑矛盾、年龄与疾病不匹配），系统自动拦截问题病案439例，拦截率较传统人工检查提升60%。

在数据安全方面，建立“分级授权+动态加密”管理机制：对患者姓名、身份证号等敏感信息采用去标识化处理，设置“查询-导出-分析”三级权限（临床科室仅可查询本科室数据，管理部门需审批后导出）；重要数据每日自动备份至医院私有云，每季度开展数据安全演练，全年未发生数据泄露事件。

（三）以需求为导，深化数据价值挖掘

围绕医院管理重点，开展多维度数据分析：一是支撑DRG/DIP支付改革，完成18个重点病种成本-效益分析，发现“腹腔镜胆囊切除术”平均住院日较区域均值长1.2天，经与外科协作优化术前检查流程，10-12月该术式平均住院日缩短至4.1天，节约成本约32万元；二是辅助临床质量改进，针对“急性心肌梗死”再入院率偏高问题（5.8%），通过分析病案中“出院带药”“随访记录”等数据，发现30%患者未规范使用他汀类药物，联合心内科制定标准化随访方案，3季度再入院率降至4.2%；三是服务科研教学，为“糖尿病并发症流行病学研究”提供近5年2300份病案数据，协助发表核心论文2篇。

（四）以团队为本，强化专业能力提升

全年组织内部培训12次（涵盖ICD-11更新解读、手术编码难点、数据统计方法），外聘编码专家授课4次，选派3名骨干参加全国病案管理学术会议。建立“编码技能月度考核”机制，考核内容包括编码准确率（占比50%）、疑难病例处理能力（30%）、数据解读效率（20%），考核结果与绩效挂钩，团队编码平均得分从82分提升至91分。目前团队中2人取得“全国卫生健康统计资格证”，3人通过“国际疾病分类编码师（中级）”认证，专业资质覆盖率达83%，较上年提高25个百分点。

（五）存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照医院高质量发展要求，仍存在三方面短板：一是部分临床医生对病案重要性认知不足，首页“既往史”“过敏史”漏填率仍达6.3%；二是面对新技术（如机器人手术）、新术式（如3D打印辅助骨科手术），编码准确性需进一步提升，2025年疑难编码病例占比12%，其中15%需多次讨论；三是数据应用深度不够，目前多为单维度统计，缺