美国国立综合癌症网络胃癌外科治疗2024.V4指南更新解读PPT课件.pptxVIP

美国国立综合癌症网络胃癌外科治疗2024.V4指南更新解读胃癌诊疗新进展与实践指南

目录第一章第二章第三章指南更新概述外科诊断评估更新外科治疗策略更新

目录第四章第五章第六章腹膜转移诊疗更新术后系统治疗更新术后管理优化

指南更新概述1.

2024.V4版核心修订背景分子诊断技术迭代：基于二代测序（NGS）在胃癌分子分型中的临床价值提升，指南将NGS检测推荐等级从可考虑升级为应考虑，并明确其适用于组织样本有限或需多基因联合检测的场景。腹膜转移治疗突破：针对单一腹膜转移病灶的治疗策略更新，整合了腹腔内化疗、细胞减灭术等局部治疗手段与系统治疗的协同方案，形成更精准的诊疗路径。免疫治疗适应症扩展：随着KEYNOTE-811、CheckMate-649等III期临床试验结果公布，PD-1/PD-L1抑制剂在HER2阴性胃癌一线治疗中的地位得到强化，推动指南对免疫检查点抑制剂适用人群的重新界定。

明确T1a期病变内镜切除标准，新增内镜下黏膜剥离术（ESD）的绝对/相对适应症；对局部进展期胃癌（cT2-4a）提出D2淋巴结清扫的质控要求。手术指征细化修订新辅助化疗方案，将FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）证据等级提升至1类推荐；术后辅助治疗增加免疫检查点抑制剂用于MSI-H/dMMR亚群的说明。围术期治疗优化强调腹腔镜/机器人手术需在经验丰富的中心开展，并详细规定中转开腹的指征；新增近端胃切除术后双通道重建的技术评估标准。技术规范升级系统化定义术后吻合口漏、胰瘘等重大并发症的分级处理流程，纳入加速康复外科（ERAS）理念下的营养支持方案。并发症管理标准化外科治疗更新要点总览

循证医学证据来源分析主要依据RESOLVE、PRODIGY等III期研究数据确立局部进展期胃癌围术期治疗方案；参考JCOG1001试验结果调整食管胃结合部癌手术径路选择。前瞻性随机对照试验整合美国国家癌症数据库（NCDB）中关于腹腔热灌注化疗（HIPEC）在腹膜转移癌中的生存获益分析，支持姑息性手术联合区域性治疗的更新建议。真实世界研究数据基于DESTINY-Gastric01、MATTERHORN等研究结果，将HER2靶向药物（如德曲妥珠单抗）和Claudin18.2靶向治疗的循证推荐纳入指南更新。生物标志物研究突破

外科诊断评估更新2.

HER2状态补充检测推荐优先通过IHC/FISH判读HER2状态，NGS可作为ERBB2基因扩增的补充检测手段，尤其适用于原发灶与转移灶异质性较强的病例，为抗HER2靶向治疗提供依据。泛瘤种生物标志物筛查建议在组织样本有限或需多靶点检测时采用NGS，覆盖HER2、PD-L1、MSI、TMB、NTRK/RET融合及BRAFV600E等关键靶点，匹配FDA批准靶向药物。耐药机制分析NGS可检测RTK-RAS-PI3K通路突变（如EGFR、KRAS、PIK3CA）及CCNE1扩增等耐药相关变异，指导抗HER2治疗失败后的方案调整。遗传性胃癌筛查对家族聚集性胃癌患者，NGS可用于检测CDH1等遗传性肿瘤相关基因，需结合遗传咨询明确临床意义。二代测序(NGS)临床应用指征

增强CT核心地位仍作为腹膜转移初筛首选，重点关注腹水、肠系膜增厚及网膜饼状改变等特征性表现，但灵敏度有限。PET-CT补充价值在CT可疑但未确诊时，PET-CT可通过代谢活性评估提高腹膜微小转移灶检出率，尤其适用于黏液腺癌等特殊病理类型。腹腔镜探查金标准对影像学阴性但临床高度怀疑者，推荐诊断性腹腔镜联合腹腔灌洗细胞学检查，实现病理级确诊。010203腹膜转移影像学评估标准

必须包含外科、肿瘤内科、病理科、影像科、放疗科专家，遗传咨询师参与遗传性胃癌病例讨论。标准化成员构成要求分子病理专家现场解读检测结果，明确ESCAT分级（Ⅰ/Ⅱ级变异优先），排除临床意义未明突变干扰决策。NGS报告解读流程MDT需整合影像学、腹腔镜及肿瘤标志物结果，区分局限性与弥漫性转移，制定转化治疗或姑息手术策略。腹膜转移综合评估根据NGS检测残留病灶分子特征、腹膜复发风险分层，个体化设计影像复查频率及辅助治疗周期。术后随访方案定制多学科讨论(MDT)实施规范

外科治疗策略更新3.

新辅助治疗适应症扩展MSI-H/dMMR患者免疫优先：对于可切除的Ⅲ～Ⅳa期微卫星不稳定高表达(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)患者，指南新增新辅助免疫治疗±化疗推荐，病理完全缓解(pCR)率可达60%以上，术后需维持免疫治疗以降低复发风险。HER2阳性胃癌靶向强化：针对HER2阳性局部进展期胃癌，新辅助治疗方案中曲妥珠单抗联合化疗仍为标准，但新增ADC药物德曲妥珠单抗(DS-8201)作为二线选择，其客观缓解率(ORR)达37%，显著优于传统化疗方案。EBV阳性个体化策略：新增EB病毒(EBV)检测