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急诊科医疗质量管理考核标准

一、指导思想与基本原则

急诊科作为医院急危重症患者集中、救治任务繁重、医疗风险较高的窗口科室，其医疗质量管理水平直接关系到患者生命安全与医疗服务质量。为进一步规范急诊科医疗行为，提升急危重症救治能力，保障医疗安全，特制定本考核标准。本标准以国家相关法律法规、行业规范及医院核心制度为依据，坚持“以患者为中心”，以质量安全为核心，以持续改进为目标，力求客观、公正、科学地评价急诊科医疗质量管理工作，并引导其向精细化、标准化、规范化方向发展。

二、考核对象与周期

考核对象：急诊科全体医务人员（包括医师、护士、技师等）及科室整体医疗质量管理体系。

考核周期：实行日常考核与定期考核相结合。日常考核融入日常工作；定期考核包括月度抽查、季度考核及年度综合考评。

三、考核内容与标准

（一）医疗质量与安全核心指标

1.急危重症患者救治指标

*标准：门急诊抢救成功率达到国家或行业公认优质标准；急危重症患者（如心搏骤停、严重多发伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等）关键救治时间节点达标率≥95%；危重患者转入ICU/专科病房的适宜性与及时性符合规范要求。

*考核方式：查阅抢救记录、病例回顾、时间节点追踪、与ICU/专科对接记录。

2.医疗技术操作规范执行

*标准：各项侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、胸腔闭式引流等）严格遵守无菌原则及操作规范，并发症发生率控制在极低水平；医疗技术准入及授权管理规范，无超权限操作。

*考核方式：现场督查、操作考核、不良事件分析、授权档案核查。

3.合理用药与处方管理

*标准：严格执行处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，急诊处方合格率≥98%；抗菌药物使用率、使用强度符合医院规定；特殊药品（毒、麻、精、放）管理规范，账物相符。

*考核方式：处方点评、病历用药合理性分析、特殊药品管理检查。

4.医院感染控制

*标准：严格执行手卫生规范，手卫生依从率≥95%；医疗废物分类、收集、转运符合规定；重点部位感染（如导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等）发生率低于目标值。

*考核方式：现场观察、手卫生抽查、感控监测数据核查、医疗废物管理检查。

（二）医疗服务流程与效率

1.急诊接诊与分诊

*标准：严格执行“三区四级”分诊标准，分诊准确率≥90%；首诊负责制落实到位，患者就诊流程顺畅，候诊时间合理，避免因流程不畅导致的病情延误。

*考核方式：模拟分诊测试、现场流程跟踪、患者候诊时间记录、首诊负责落实情况检查。

2.信息传递与沟通

*标准：医护之间、科室之间信息传递及时、准确、完整；与患者及家属的沟通耐心、充分，重要病情、诊疗方案、风险等告知到位，并有记录。

*考核方式：查看交班记录、医护沟通记录、医患沟通记录，模拟场景测试。

3.多学科协作（MDT）

*标准：对于复杂疑难危重症患者，能及时启动MDT会诊机制，相关科室响应及时，协作顺畅高效。

*考核方式：MDT病例记录与效果评估，相关科室满意度调查。

（三）医疗文书质量

1.病历书写规范性

*标准：急诊病历、抢救记录、病程记录等书写及时、完整、准确、规范，符合《病历书写基本规范》要求；主要医疗决策有记录、有依据。

*考核方式：随机抽查病历，重点检查及时性、完整性、逻辑性、规范性。

2.记录的真实性与完整性

*标准：医疗文书内容真实反映患者病情及诊疗过程，无涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料等行为；各项检查、检验结果及时粘贴，重要阴性结果有分析。

*考核方式：病历质量专项检查，结合临床实际情况核查。

（四）患者体验与满意度

1.服务态度与人文关怀

*标准：医务人员服务态度热情、文明用语，尊重患者知情权、隐私权；为患者提供必要的生活照护和心理支持。

*考核方式：患者满意度问卷调查、现场患者及家属访谈、投诉处理情况分析。

2.投诉与纠纷处理

*标准：建立健全投诉处理机制，投诉响应及时，处理规范，反馈到位；医疗纠纷数量及严重程度逐年下降或控制在较低水平。

*考核方式：查阅投诉记录、纠纷处理档案，分析纠纷原因及改进措施。

（五）科室管理与持续改进

1.制度建设与落实

*标准：科室质量管理相关制度健全，并根据最新法规政策及时更新；核心制度（如三级查对、疑难病例讨论、死亡病例讨论等）执行到位，有记录可查。

*考核方式：制度文件审查，核心制度执行情况抽查，相关记录完整性检查。

2.质量控制与安全管理小组运作

*标准：科室质控小组定期开展活动，对本科室医疗质量与安全数据进行分析，针对存在问题制定并落实整改措施；不良事件上报率100%，并积极开展根本原因分析（RCA）。

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