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2025年医院临床科室医院感染管理考核标准

科室医院感染管理小组由科主任、护士长、感控医生及感控护士组成，每月召开工作会议并有完整记录，会议内容包括上月院感指标分析、存在问题整改、新知识培训等。感控医生负责每日监测住院患者感染情况，对疑似院感病例48小时内完成会诊确认，感控护士每日检查手卫生依从性、防护用品使用、消毒灭菌效果等，记录完整率达100%。科室制定年度院感培训计划，每月组织1次理论学习（如《WS/T311医院隔离技术规范》更新要点）和1次技能操作考核（如穿脱防护服流程），培训参与率≥95%，考核合格率100%。建立科室院感管理制度台账，包含标准预防、手卫生、医疗废物管理等28项核心制度，其中针对科室特点增补的《神经外科开颅手术切口感染防控流程》《ICU多重耐药菌接触隔离实施细则》等专项制度需经医院感控科备案。科室院感自查每周2次，重点检查医疗废物分类、消毒记录完整性、手卫生设施配备等，发现问题有整改措施及效果追踪记录，整改完成率≥98%。院感管理相关资料（会议记录、培训档案、监测数据、自查整改记录等）保存完整，按年度归档，电子档案备份至少2份。科室布局符合感染防控要求，清洁区、潜在污染区、污染区划分明确，手术间、治疗室等区域设置非手触式水龙头、干手器及手卫生提示图，防护用品（口罩、防护服、护目镜等）定点存放，标识清晰，储备量满足7天临床需求。科室感控信息化系统与医院HIS、LIS系统对接，实现手卫生监测数据实时上传、院感病例自动预警，医疗废物电子追溯系统使用率100%。

标准预防措施执行率100%，所有医务人员掌握基于传播途径的额外预防措施，根据患者感染风险等级（如飞沫传播、空气传播、接触传播）正确选择防护用品。个人防护用品（PPE）使用规范：接触血液、体液时佩戴医用外科口罩、乳胶手套，进行吸痰、气管切开等操作时佩戴护目镜或防护面屏，进入疑似或确诊呼吸道传染病患者房间时穿防护服并进行密闭性检测。PPE佩戴与摘除流程符合《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求，摘除时遵循“由污到洁”原则，摘除后立即进行手卫生。医疗废物分类收集正确率≥99%，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物严格分开存放，使用有医疗废物专用标识的包装袋（盒），锐器放入防刺穿容器并注明产生日期。医疗废物转运登记完整，包括产生时间、种类、重量、转运人、接收人等信息，登记保存时间≥3年。职业暴露预防措施到位，科室配备应急包（含生理盐水、碘伏、止血带、锐器伤处理流程图示），发生职业暴露后30分钟内上报感控科并完成局部处理，24小时内进行相关病原学检测（如HBV、HCV、HIV抗体）。消毒灭菌效果监测符合要求：压力蒸汽灭菌器每周进行生物监测，每锅次进行物理监测和化学监测，监测结果合格方可使用灭菌物品；环氧乙烷灭菌物品每批次进行生物监测，植入物灭菌必须每批次进行生物监测并记录。环境物体表面清洁消毒符合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，高频接触表面（如床栏、床头柜、心电监护仪按钮）每日清洁消毒2次，使用含氯消毒剂浓度500mg/L～2000mg/L（根据污染程度调整），作用时间≥30分钟，消毒后采用ATP生物荧光检测仪监测，合格率≥95%。手卫生设施配置符合WS/T313要求，包括流动水洗手池（非手触式水龙头）、洗手液（含醇类手消毒剂）、干手用品、手卫生流程图，重点区域（如治疗车、床头、操作台面）手消毒剂配备率100%，且在有效期内使用。

重点环节感染防控措施落实到位：手术部位感染预防，术前1日对患者手术区域皮肤进行清洁（如使用抗菌皂沐浴），手术人员严格执行外科手消毒（搓揉时间≥2分钟），术中维持患者正常体温（核心体温≥36℃），手术时间超过3小时或失血量＞1500ml时追加抗菌药物剂量。血管导管相关感染预防：中心静脉导管（CVC）穿刺时选择锁骨下静脉或颈内静脉，使用最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、无菌大单），穿刺部位每日评估是否继续留置，无禁忌证时优先选择氯己定-乙醇复合消毒液进行皮肤消毒。导尿管相关尿路感染预防：严格掌握导尿指征，插管时执行无菌操作，使用含抗菌涂层导尿管（高危患者），保持集尿袋低于膀胱水平，避免反流，留置导尿管期间每日进行尿道口护理（使用碘伏消毒），无禁忌证时尽早拔除导尿管。多重耐药菌（MDRO）感染患者隔离措施落实率100%，在床头、病历夹、腕带标注隔离标识，实施接触隔离，限制探视人员，医护人员进入房间需穿隔离衣、戴手套，患者使用的医疗器械、器具专人专用并每日消毒，出院后进行终末消毒。抗菌药物合理使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》，科室抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）控制在医院规定范围内，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%，术前0.5～2小时给药率≥90%，疗程≤24小时