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中医内科住院病历范文

住院病历

姓名：张某性别：男年龄：半百有余婚否：已婚民族：汉职业：退休职工

籍贯：某省某市现住址：本市某区某街道某号

入院时间：某年某月某日上午某时

病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠

发病节气：寒露后

一、主诉

咳嗽咳痰月余，加重伴胸闷气促周余。

二、现病史

患者缘于月余前，因不慎受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白稀痰，伴恶寒发热（当时未测体温），无明显胸痛及呼吸困难。自行服用“感冒药”（具体不详）后，寒热稍减，但咳嗽咳痰未愈。近周余来，咳嗽加重，痰多黄稠，不易咳出，胸闷气促明显，活动后尤甚，伴口干口苦，咽喉微痛，纳食减少，夜寐欠安，二便尚调。为求系统诊治，今日来我院，门诊以“咳嗽”收入我科。

刻下症见：咳嗽频作，痰多黄稠，胸闷气促，活动后加重，口干口苦，咽喉微痛，纳呆，眠差，小便调，大便略干。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史及输血史。预防接种史按国家规定进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无粉尘、有毒物质接触史。作息尚规律。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。

六、家族史

父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。

七、四诊资料

望诊：神志清楚，精神尚可，面色略赤，形体中等。发育正常，营养中等。自动体位，查体合作。舌质红，苔黄腻，舌体大小正常，无齿痕，舌下络脉无迂曲。

闻诊：语声略粗，呼吸稍促，咳嗽时作，咳声有力。无特殊气味。

问诊：

寒热：无明显恶寒，自觉有热感。

汗：无明显自汗、盗汗。

头身：无头痛头晕，胸闷，活动后气促，周身无明显疼痛。

二便：小便调，大便略干，日一行。

饮食：纳呆，口干口苦，喜饮温水。

胸腹：胸闷，咳嗽时胸部略有牵扯痛，无腹胀腹痛。

耳目：无耳鸣耳聋，目睛尚清。

睡眠：入睡困难，易醒，梦多。

切诊：

脉象：脉滑数。

肌肤：四肢温，无水肿。

胸腹：胸廓对称，按之柔软，未及癥瘕痞块，肝脾肋下未及。

八、辅助检查

血常规（门诊，某年某月某日）：白细胞计数偏高，中性粒细胞比例偏高，提示细菌感染可能。

胸片（门诊，某年某月某日）：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片絮状模糊影。提示：肺部感染。

心电图（门诊，某年某月某日）：大致正常心电图。

九、初步诊断

中医诊断：咳嗽病

证型：痰热壅肺证

西医诊断：社区获得性肺炎

十、诊断依据

1.中医诊断依据：

患者以“咳嗽咳痰月余，加重伴胸闷气促周余”为主症，故诊断为“咳嗽病”。患者因外感风寒，失于宣解，入里化热，炼液为痰，痰热壅肺，肺失宣降，故见咳嗽频作，痰多黄稠；痰热郁肺，气机不利，则胸闷气促；热邪伤津，则口干口苦，大便略干；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热壅肺之象。四诊合参，证属痰热壅肺。

2.西医诊断依据：

（1）有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等呼吸道症状，病程较长，近期加重。

（2）查体：呼吸稍促。

（3）辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸片示右下肺炎症改变。故西医诊断为“社区获得性肺炎”。

十一、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断：

（1）与“哮病”鉴别：哮病以发作性喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为特征，本病以咳嗽、咳痰、胸闷气促为主，无明显哮鸣音，故可鉴别。

（2）与“肺痨”鉴别：肺痨多有低热、盗汗、咯血、消瘦等症，病位主要在肺，具有传染性，结合胸片及病史，本病可排除。

2.西医鉴别诊断：

主要与慢性阻塞性肺疾病急性加重期鉴别：患者既往无慢性咳嗽、咳痰病史，无肺气肿体征，胸片示新发肺部炎症影，而非慢性阻塞性肺疾病的典型改变，故可鉴别。

十二、治法

清热化痰，宣肺止咳。

十三、处方

中药处方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

炙麻黄三钱杏仁五钱生石膏一两（先煎）甘草二钱

芦根一两苇茎一两薏苡仁一两冬瓜仁八钱

桃仁三钱黄芩五钱鱼腥草一两金荞麦一两

桔梗三钱浙贝母五钱瓜蒌皮六钱

用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约四百毫升，分早晚两次温服。

针灸取穴：（备用方案，视病情需要选用）

主穴：肺俞、膻中、尺泽、列缺、合谷。

配穴：痰多加丰隆，热盛加曲池，气促加天突。

操作：毫针刺法，泻法为主，留针二十分钟，每日一次。

十四、病情评估与诊疗计划

患者目前咳嗽咳痰明显，痰多黄稠，胸闷气促，结合舌脉及辅助检查，证属痰热壅肺，病情属中度。入院后拟行以下诊疗计划：

1.完善相关检查，如肝肾