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医院病历委托书

致：________________________医院（或病案管理科）

委托人（患者）：

姓名：________________________性别：_____出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

现住址：____________________________________________________

住院号/门诊号（如有）：________________________就诊/住院时间：______年____月____日至______年____月____日

（若委托人系未成年人或无/限制民事行为能力人，需补充）

法定监护人：

姓名：________________________与委托人关系：________________________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

受托人：

姓名：________________________性别：_____出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

工作单位（如有）：________________________现住址：____________________________________________________

与委托人关系：________________________（如：亲属、朋友、律师等）

委托原因：因________________________（如：身体不便、异地居住、工作繁忙等），本人无法亲自前往贵院办理病历相关事宜，特委托上述受托人代为办理。

委托事项（请在对应□内打“√”，可多选并补充具体内容）：

□代为查阅委托人在贵院的________________________（如：门诊病历、住院病历、急诊病历、病程记录、医嘱单等）

□代为复印/复制委托人在贵院的相关病历资料，具体包括：

□住院志（入院记录）□出院记录□手术记录□麻醉记录单

□检验报告单□医学影像检查资料□特殊检查（治疗）同意书

□病理报告□护理记录□体温单□其他：________________________

□代为摘抄委托人病历中的相关内容

□代为领取上述病历资料的复印件/复制件及相关证明文件

□代为办理病历资料复印的相关缴费手续

□其他：________________________（请详细列明）

委托权限：受托人在办理上述委托事项过程中，有权代为提交相关身份证明材料、签署与病历办理相关的确认文件、接收病历资料及缴费凭证，其行为产生的法律后果均由委托人承担。

委托期限：自本委托书签署之日起至上述委托事项全部办理完毕之日止。

特别声明：

1.委托人确认，受托人在授权范围内的所有行为均代表委托人真实意愿；

2.受托人需严格遵守相关法律法规及贵院规定，妥善保管所获取的病历资料，不得擅自泄露、篡改或用于其他非法用途，否则由此引发的一切责任由受托人承担；

3.本委托书内容经委托人核对无误，如有涂改需经委托人签字按手印确认，否则涂改部分无效；

4.办理上述委托事项时，需向贵院提供委托人、受托人有效身份证明原件及本委托书原件供核查（未成年人需提供户口本或出生医学证明等监护关系证明）。

委托人（签名并按手印）：________________________

（法定监护人签名并按手印，如适用）：________________________

受托人（签名并按手印）：________________________

签署日期：______年____月____日

附件：1.委托人身份证复印件（需签字按手印）

2.受托人身份证复印件（需签字按手印）

3.法定监护人身份证复印件及监护关系证明复印件（如适用，需签字按手印）

温馨提示：1.本委托书需由委托人亲笔签名按手印方为有效；2.具体办理要求请以就诊医院的相关规定为准，建议提前咨询医院病案管理部门所需材料；3.涉及传染病、精神疾病等隐私病历的，需确保委托事项符合个人信息保护相关规定。