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呼吸系统疾病鉴别诊断

呼吸系统疾病谱广泛，从常见的感冒咳嗽到危及生命的重症肺炎、肺栓塞，其临床表现复杂多样，部分疾病间症状体征相互重叠，鉴别诊断常是临床工作中的重点与难点。精准的鉴别诊断不仅依赖于对疾病本质的深刻理解，更需要系统的临床思维和对细节的敏锐捕捉。本文旨在梳理呼吸系统常见病症的鉴别诊断思路，为临床实践提供参考。

一、以核心症状为导向的鉴别诊断思路

呼吸系统疾病的临床表现往往以某些核心症状为突出表现，抓住这些核心症状，并分析其伴随情况、发生发展特点，是鉴别诊断的起点。

（一）咳嗽与咳痰

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，常伴咳痰。其鉴别诊断应首先关注咳嗽的性质（干咳或湿咳）、持续时间（急性、亚急性、慢性）、痰液的性质（颜色、性状、量、气味）及伴随症状。

1.急性咳嗽（3周）伴咳痰：

*普通感冒与急性支气管炎：初期多为干咳或少量白粘痰，随病情进展可出现粘液脓性痰。普通感冒常伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，全身症状较轻；急性支气管炎则以咳嗽为主要表现，可伴胸骨后不适。胸部查体可无异常或闻及散在干湿性啰音，X线胸片多无明显异常或仅见肺纹理增粗。

*肺炎：咳嗽、咳痰常较剧烈，痰液可为黄色脓痰、铁锈色痰（肺炎链球菌）、砖红色胶冻样痰（克雷伯杆菌）等。多伴有发热，甚至高热寒战，可有胸痛、呼吸困难。胸部查体可闻及湿性啰音，X线胸片可见片状、斑片状浸润影或实变影。

*急性肺脓肿：起病急，高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征。痰液静置后可分三层。胸部X线或CT可见含气液平的空洞。

2.慢性咳嗽（8周）伴或不伴咳痰：

*咳嗽变异性哮喘（CVA）：以刺激性干咳为主要表现，多在夜间或凌晨发作，常有过敏性疾病史或家族史，支气管激发试验阳性或PEF变异率阳性。

*上气道咳嗽综合征（UACS）：由鼻咽喉部疾病引起，如鼻炎、鼻窦炎、咽炎等。常有鼻塞、流涕、咽后粘液附着感，咳嗽以白天为主，晨起或体位变化时明显。

*胃食管反流病（GERD）相关性咳嗽：咳嗽多为干咳，常有反酸、烧心、胸骨后不适等消化道症状，夜间或餐后可有加重，抗反流治疗有效。

*慢性支气管炎：多见于长期吸烟者，以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月以上，连续2年或更长，除外其他心肺疾病。

*支气管扩张症：反复咳嗽、咳大量脓痰，常伴咯血。肺部CT可见支气管扩张征象（柱状、囊状或混合型）。

（二）呼吸困难

呼吸困难是患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。其鉴别需区分急性与慢性，吸气性、呼气性或混合性呼吸困难。

1.急性呼吸困难：

*急性左心衰竭（心源性哮喘）：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺满布湿啰音及哮鸣音，常有心脏病史。

*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：有严重感染、创伤、休克等诱因，进行性呼吸困难和低氧血症，吸氧难以纠正，胸部X线呈双肺弥漫性浸润影。

*肺血栓栓塞症（PTE）：可有突发胸痛、咯血、呼吸困难三联征，常有下肢静脉血栓、长期卧床等危险因素。D-二聚体升高，肺动脉CTA可明确诊断。

*张力性气胸：突发一侧胸痛、呼吸困难，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。胸片可见患侧肺被压缩，纵隔移位。

2.慢性进行性呼吸困难：

*慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年吸烟者，以慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难为特征，呼气性呼吸困难为主，肺功能提示不可逆气流受限（FEV1/FVC70%）。

*支气管哮喘：反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气等有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，缓解期可正常，支气管舒张试验阳性。

*间质性肺疾病（ILD）：以进行性加重的限制性通气功能障碍和弥散功能降低为特点，呼吸困难逐渐加重，伴干咳、乏力，胸部高分辨率CT（HRCT）有特征性改变。

*肺源性心脏病（肺心病）：由COPD、ILD等肺部疾病引起肺动脉高压，最终导致右心衰竭。除呼吸困难外，可有颈静脉怒张、下肢水肿、肝大等右心衰竭表现。

（三）咯血

咯血是指喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。需与呕血相鉴别，并注意咯血量及伴随症状。

1.少量咯血（痰中带血或少量鲜血）：

*肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，痰中带血或少量咯血。胸片或CT可有结核病灶，痰找抗酸杆菌可能阳性。

*支气管扩张症：反复咳嗽、咳脓痰，伴咯血，可为少量至大量。

*肺癌：多见于中老年，尤其是长期吸烟者，表现为刺激性咳嗽、痰中带血，可伴胸痛、体重下降。胸片或CT可见占位性病变。

*急性支气管炎：剧烈咳嗽时可引起支气管黏膜损伤，出现痰中带血。

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