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乡卫生院医疗质量管理与考核细则

为全面提升我乡（镇）卫生院医疗服务质量与安全水平，规范医疗服务行为，保障人民群众健康权益，促进卫生院可持续发展，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合我乡（镇）卫生院实际，特制定本细则。本细则旨在构建科学、规范、长效的医疗质量管理与考核体系，引导医务人员树立质量意识、安全意识和责任意识。

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以质量为核心，坚持预防为主、持续改进的原则，强化制度建设，规范诊疗行为，提升服务能力，确保医疗安全，为辖区居民提供优质、高效、便捷、安全的基本医疗服务。

（二）适用范围

本细则适用于乡（镇）卫生院全体医务人员（包括执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员及其他相关卫技人员）以及各临床科室、医技科室和相关职能部门。

（三）基本原则

1.坚持标准，注重实效：以国家及行业现行法律法规、规章制度和技术规范为依据，考核内容务求实效，避免形式主义。

2.全面覆盖，突出重点：考核范围涵盖医疗质量各主要环节，重点考核核心制度落实、医疗安全、服务规范等关键内容。

3.客观公正，公开透明：考核过程和结果力求客观、公正，考核标准和结果应适时向被考核对象公开。

4.激励先进，鞭策后进：考核结果与个人绩效、评优评先、职称晋升等挂钩，充分调动医务人员积极性和主动性。

5.持续改进，动态调整：建立医疗质量持续改进机制，根据上级要求、实际运行情况及反馈意见，对本细则进行动态评估和调整。

二、医疗质量管理主要内容

（一）医疗核心制度落实

严格执行国家卫生健康行政部门规定的各项医疗核心制度，包括但不限于：首诊负责制、三级查房制度（或上级医师查房制度）、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等。重点督查制度知晓率、执行率及记录完整性。

（二）诊疗规范与临床路径管理

医务人员应严格遵守各项诊疗指南、技术操作规范和临床路径。卫生院应根据自身服务能力，积极推行常见病、多发病的临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高诊疗同质化水平。

（三）医疗技术管理

严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立健全医疗技术准入、授权、应用和监管制度。禁止使用未经批准或淘汰的医疗技术。对于限制性医疗技术，必须严格按照审批权限和范围执行。

（四）药事管理

1.处方管理：严格执行处方管理办法，规范处方开具、审核、调配、核对流程。处方内容应完整、规范，用药指征明确，用法用量适宜。

2.合理用药：积极推广国家基本药物制度，优先选用基本药物。加强抗菌药物、激素、麻醉药品和精神药品等特殊药品的管理与合理使用，开展处方点评工作，定期公布点评结果，对不合理用药进行干预。

3.药品储备与养护：建立规范的药品采购、验收、储存、养护和调剂制度，确保药品质量和用药安全。

（五）护理质量管理

1.基础护理与专科护理：严格执行护理工作核心制度和操作规程，落实基础护理和专科护理常规，提高护理服务质量。

2.护理文书书写：规范护理文书书写，做到客观、真实、准确、及时、完整。

3.护士队伍管理：加强护士在职培训和继续教育，提升护士专业素养和服务能力。

（六）医院感染控制

1.消毒隔离：严格执行消毒技术规范和医院隔离技术规范，加强对诊疗环境、医疗器械、器具和物品的清洁、消毒与灭菌管理。

2.手卫生：加强手卫生宣传与培训，提高医务人员手卫生依从性。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、登记和转运。

4.重点部门与环节管理：加强对手术室、治疗室、换药室、检验科、口腔科等重点部门的院感控制管理。

（七）医疗安全管理

1.不良事件上报：建立健全医疗安全（不良）事件上报制度，鼓励主动报告，对上报事件进行分析、总结，持续改进。

2.医患沟通：加强医患沟通，尊重患者知情权、选择权和隐私权，履行告知义务，妥善处理医疗纠纷。

3.医疗风险防范：定期开展医疗安全隐患排查，针对薄弱环节制定整改措施，有效防范医疗差错和医疗事故。

（八）信息管理

1.病历资料管理：严格遵守病历管理规定，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性。病历书写应及时、准确、完整、规范。

2.信息系统安全：保障医院信息系统安全稳定运行，保护患者隐私和数据安全。

三、医疗质量考核

（一）考核组织与实施

成立由卫生院院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、院感、药剂、质控等相关科室负责人及业务骨干为成员的医疗质量管理与考核小组（以下简称“考核小组”），负责日常医疗质量监督、检查、考核工作的组织实施。

（二）考核内容与标准

考核内容应与本细则“医疗质量管理主要内容