承德致20死重大火灾事故调查报告.docxVIP

承德致20死重大火灾事故调查报告

一、事故基本情况

2025年12月30日，河北省消防救援总队官方网站发布《河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告》（以下简称《报告》），全面还原了2025年4月8日发生在承德市隆化县的重大火灾事故真相。

2025年4月8日21时15分许，隆化县国恩老年公寓6号楼（三层砖混结构，建筑面积1200平方米，主要接收失能、半失能老人）发生火灾。事故共造成20人死亡（其中18人为60岁以上失能老人，2人为值班护工）、8人受伤（均为吸入性损伤），直接经济损失约1200万元。

事故发生后，河北省政府立即启动重大生产安全事故应急响应，成立由省长任组长，应急管理、消防救援、公安、住建、民政等部门负责人为成员的事故调查组，下设技术组、管理组、责任追究组，全面开展调查。国务院安委会将该事故列为“挂牌督办案件”，要求“彻查原因、严肃追责、举一反三”。调查组历时8个月，通过询问126名相关人员、调取56小时监控视频、勘验12处现场、检验23份样品、开展3次实验，最终形成结论。

二、事故直接原因与蔓延因素

《报告》明确，事故直接原因为：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排短路，引燃周围可燃物。

经检验鉴定，涉事移动插排为未获3C认证的不合格产品——电源线导体截面积仅0.5mm2（国家标准要求≥1.0mm2），绝缘层采用不耐高温的聚氯乙烯材料。2025年4月8日21时许，302房间老人使用电动防褥疮气床垫时，插排因长期过载运行（同时接入气床垫、手机充电器、台灯），电源线绝缘层受热破损，相线与零线直接接触发生短路，产生的电火花引燃了放置在插排旁的棉质睡衣（堆积厚度约20厘米）。

火势快速蔓延并造成重大伤亡，核心源于以下催化因素：

（一）建筑材料易燃，有毒烟气快速扩散

国恩老年公寓6号楼2023年装修改建时，违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板（芯材密度18kg/m3，燃烧性能B3级，属易燃材料）作为屋顶，屋架使用未做防火处理的木龙骨、木檩条；房间吊顶为木质龙骨加9mm厚纸面石膏板（耐火极限不足0.5小时），走道隔墙为聚氨酯泡沫彩钢板（耐火极限不足1.0小时），均未达到《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）中“养老建筑吊顶耐火极限≥1.0小时、隔墙≥2.0小时”的要求。

火灾发生后，聚苯乙烯夹芯板燃烧产生大量一氧化碳（浓度达3000ppm，超致死量10倍）、氰化氢（浓度达50ppm，超致死量2倍）等有毒烟气；木龙骨、木檩条作为“火势传播通道”，使火灾在15分钟内蔓延至整栋楼。多数老人因吸入有毒烟气导致窒息死亡，占死亡总数的85%。

（二）消防设施失效，初期控火能力丧失

6号楼三楼自动喷水灭火系统喷头被油漆封堵（2024年装修时，工人用白色油漆喷涂喷头，遮挡热敏元件），无法感知火灾温度（需达到68℃启动），未能在初期喷水；楼内4具灭火器压力不足（压力表指向红色区域），无法正常使用；消防应急照明与疏散指示标志因线路老化，火灾发生后全部熄灭，老人无法辨认疏散方向。

（三）发现晚、报警迟、初期处置混乱

据监控视频：21时15分30秒，302房间开始冒烟；21时17分10秒，值班护工李某路过时发现烟雾，但未立即检查，而是跑到一楼找管理员；21时19分20秒，管理员张某到达302房间，拍照后才拨打119（报警时间21时20分05秒），延误10分钟最佳灭火时机。

初期处置中，工作人员因缺乏消防常识犯多项错误：未切断房间电源（气床垫仍运行，加剧短路）；用手基型灭火器喷木质衣柜（水加速木材热解，火势更大）；未关闭楼梯间常闭式防火门（烟气流向疏散通道，导致一、二楼老人也吸入烟气）。

三、事故间接原因分析

《报告》指出，事故是主体责任缺失、监管漏洞叠加、应急能力薄弱共同作用的结果：

（一）老年公寓主体责任严重缺失

国恩老年公寓作为消防安全责任主体，存在多项违法违规行为：

违规采购电气产品：从非正规渠道购买未获3C认证的移动插排、电动防褥疮气床垫，未索要合格证；

违法建设装修：2023年装修改建时，未申请消防设计审查、验收，擅自将办公用房改为养老用房，改变建筑火灾危险性；

日常管理混乱：未建立《消防安全管理制度》，未设专职消防管理员，巡查由护工兼任（每周1次，无隐患记录）；

未开展培训演练：自2023年开业以来，仅在2024年“119消防日”组织1次演练，护工与老人均未参与。

（二）应急处置能力极度薄弱

老年公寓未针对失能老人特点制定应急预案，未明确“一对一帮扶”（每名护工负责2-3名老人）、“轮椅老人疏散路线”等措施；工作人员缺乏基本技能：

护工李某发现烟雾后，第一反应是找管理员，而非报警；

管理员张某用灭火器时，未拔保险销，折腾3分钟未喷出灭火剂；

护工张某害怕烟气，独自逃生，未通知负责的3名老人，导