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胸部体格检查

一、检查前准备与一般原则

在开始胸部检查前，充分的准备与遵循一定的原则是确保检查结果准确性和患者舒适度的前提。

环境准备：应选择安静、温暖、光线充足的检查环境。良好的光线有助于视诊的细致观察，安静的环境是准确听诊的基本保障，适宜的室温可避免患者因寒冷而产生肌肉震颤，影响检查结果。

患者准备：向患者简要说明检查目的、过程及配合要点，以取得其理解与合作。患者通常取坐位或仰卧位。检查前胸时，可取仰卧位或坐位，充分暴露胸部；检查背部时，患者取坐位，上身略前倾，以便医师检查。衣物应宽松，便于移除或调整，避免过多衣物遮挡。

医师准备：医师应仪表整洁，态度和蔼，动作轻柔、规范。检查前应洗手，必要时佩戴口罩。检查时，应遵循“全面、系统、对比”的原则，按一定顺序进行，避免遗漏。通常的顺序是从视诊开始，继之以触诊、叩诊，最后为听诊。在检查过程中，应随时比较两侧胸部的对应区域，以便发现异常。

二、视诊

视诊是胸部检查的第一步，医师通过仔细观察，可对胸廓形态、呼吸运动等有一个初步的整体印象。

1.胸廓形态：

*正常胸廓：两侧基本对称，呈椭圆形。成人胸廓前后径较左右径短，约为1:1.5。儿童和老年人前后径略小于或等于左右径。

*异常胸廓：需注意观察有无扁平胸、桶状胸、佝偻病胸（如鸡胸、漏斗胸）、胸廓一侧或局部隆起或凹陷等。这些异常形态往往提示特定的疾病或发育异常。例如，桶状胸常见于慢性阻塞性肺疾病；扁平胸可见于瘦长体型者或慢性消耗性疾病患者。

2.呼吸运动：

*呼吸频率与节律：正常成人静息状态下呼吸频率约为每分钟十余次，节律均匀整齐。注意观察有无呼吸过速、过缓或呼吸节律的改变，如潮式呼吸、间停呼吸等。

*呼吸深度：正常呼吸深浅适度。深大呼吸（库斯莫尔呼吸）常见于代谢性酸中毒；浅快呼吸可见于呼吸肌麻痹、肺部严重病变等。

*呼吸运动对称性：观察两侧胸部起伏是否对称。一侧呼吸运动减弱或消失，可能提示该侧肺部或胸膜病变，如肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸等。

*呼吸类型：以胸式呼吸为主还是腹式呼吸为主。正常成年男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。当某种呼吸方式受限（如胸部疾病时胸式呼吸减弱，腹部疾病时腹式呼吸减弱），另一种呼吸方式可代偿性增强。

3.胸部皮肤与浅表淋巴结：

*观察胸部皮肤有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、瘢痕、色素沉着等。

*注意有无浅表淋巴结肿大，特别是锁骨上窝、腋窝等区域的淋巴结，其大小、质地、活动度、有无压痛等对某些疾病的诊断有重要提示意义。

4.其他：如有无胸壁静脉曲张、乳房异常（大小、对称性、有无包块、乳头溢液等）、肋间隙有无增宽或变窄、有无异常搏动等。

三、触诊

触诊是用手的触觉来判断胸部某些组织器官的物理特性，如温度、湿度、弹性、震颤、波动、压痛等。

1.胸廓扩张度（呼吸动度）：

*医师将双手置于患者胸廓前下部或后背部对称位置，拇指分别沿两侧肋缘指向剑突或第10肋水平，嘱患者作深呼吸运动，观察并感觉两手拇指的移动度是否一致。

*若一侧胸廓扩张度减弱，提示该侧呼吸运动受限，常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连等。

2.语音震颤（触觉语颤）：

*医师将双手掌的尺侧缘或掌面轻放于患者两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复发“一”或“啊”等低音调声音，此时医师双手可感觉到由声波传导至胸壁的振动。

*比较两侧对称部位语音震颤的强度。正常情况下，前胸上部、后胸下部、右上胸较左上胸语音震颤略强。

*语音震颤增强：常见于肺实变（如大叶性肺炎实变期）、接近胸膜的肺内巨大空腔（如空洞型肺结核、肺脓肿）等。

*语音震颤减弱或消失：常见于肺泡内含气量增多（如肺气肿）、支气管阻塞（如肺不张）、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连等。

3.胸膜摩擦感：

*当胸膜发生炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，医师用手可以感觉到一种细微的摩擦感，类似于皮革相互摩擦的感觉。

*通常于胸廓的下前侧部触及，因该处呼吸动度最大。屏住呼吸时，摩擦感消失，可与心包摩擦感相鉴别。常见于纤维素性胸膜炎。

4.胸壁压痛：

*用手指轻压胸壁，检查有无压痛。正常胸壁无压痛。

*肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、胸膜炎等可有局部压痛。白血病患者可有胸骨压痛或叩击痛。

5.皮下气肿：

*用手指按压皮下气肿部位，可有捻发感或握雪感。多由于肺、气管或胸膜破裂后，气体逸出积存于皮下所致。

四、叩诊

叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。胸部叩诊主要用于判断肺组织的含气量、胸膜腔有无积液、肺部有无占位性病变等。

1.叩诊方法：

*间接叩诊法：医师以左手中