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2025年医院病案科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，病案科紧密围绕“质量为本、数据赋能、服务升级”的核心目标，以DRG/DIP付费改革为牵引，以信息化建设为支撑，以精细化管理为抓手，全面推进病案管理规范化、数据应用深度化、团队能力专业化。全年工作在优化基础流程、突破技术瓶颈、拓展服务维度等方面取得阶段性成效，现总结如下：

一、年度重点工作成效与核心进展

（一）病案质量管理：筑牢基础，精准对接医保与临床需求

面对DRG/DIP付费改革持续深化的政策背景，病案首页数据的准确性直接影响医院医保结算效率与临床绩效评价。本年度，科室以“首页数据零差错”为目标，重点推进三方面工作：

一是建立“全流程质控+多维度校验”机制。将质控节点前移至病历书写环节，联合医务科、临床科室制定《住院病案首页填写操作指南（2025版）》，明确主要诊断选择、手术操作编码等23项易混淆要点；在归档环节增设“双人双码”复核流程，即编码员初编后由高年资编码师二次核查，全年共核查病案12.8万份，编码错误率同比下降42%（从2024年的3.1%降至1.8%）。

二是针对医保结算痛点开展专项攻坚。聚焦“低风险组死亡病例”“高倍率病例”等DRG敏感指标，联合医保科梳理近3年320例争议病例，分析发现68%的问题源于首页信息与病程记录不一致（如手术方式漏填、合并症遗漏）。通过组织临床-病案-医保三方联席会21场，制定《临床与病案信息同步操作规范》，明确术前讨论、术后记录中需同步至首页的关键信息项，全年因首页信息错误导致的医保拒付金额同比减少76万元（降幅58%）。

三是强化病案归档时效性管理。针对以往部分科室病历延迟归档问题（2024年延迟率8.3%），优化“电子病历系统-病案科-临床科室”三方预警机制：电子病历系统在患者出院后第3日、第5日自动向主管医生推送归档提醒，第7日触发科室主任督办；病案科每日生成《延迟归档科室排行榜》，纳入科室月度绩效考核。全年出院病案归档及时率从92%提升至98.6%，其中72小时内归档率达89%（2024年为71%），为医保结算、临床研究提供了及时的数据支撑。

（二）信息化建设：技术赋能，推动管理模式迭代升级

本年度，科室以医院“智慧医院”建设为契机，重点推进病案管理系统与电子病历系统的深度融合，着力解决“数据孤岛”与“人工依赖”问题：

一是完成电子病案结构化升级。联合信息中心对电子病历系统进行3次功能迭代，新增“手术操作术语标准化库”“诊断名称字典智能匹配”模块，实现80%以上诊断名称、手术操作术语的自动抓取与校验（2024年仅为55%）。例如，针对“冠状动脉旁路移植术”等复杂术式，系统可自动关联ICD-9-CM-3编码，减少编码员50%的手动检索时间。

二是上线智能质控辅助系统。引入自然语言处理（NLP）技术，对病程记录中的关键信息（如并发症、实验室检查结果）进行语义分析，自动比对首页数据完整性。系统运行以来，已识别“漏填主要诊断”“手术级别与实际操作不符”等问题2300余例，问题拦截率达91%，人工质控效率提升3倍。

三是拓展病案数字化应用场景。完成2018年以来全部纸质病案的数字化扫描与OCR识别，建立“结构化+影像化”双备份数据库，支持临床医生通过医院内网调阅任意年份的电子病案（含影像）。全年线上调阅量达4.2万次（2024年为1.8万次），线下调阅量下降63%，显著降低病案实体管理压力。

（三）数据价值挖掘：从“存储者”到“分析者”，支撑医院战略决策

本年度，科室突破传统“病案保管”职能，聚焦医院管理与临床研究需求，构建“数据采集-清洗-分析-反馈”全链条服务体系：

一是为运营管理提供精准数据支持。联合运营管理部开发《DRG绩效分析看板》，按月输出各科室CMI值、时间/费用消耗指数、低风险组死亡率等核心指标，辅助调整学科发展策略。例如，通过分析发现呼吸与危重症医学科CMI值连续3月低于全院均值（0.92vs1.15），进一步追溯首页数据后发现，部分重症患者的合并症（如呼吸衰竭）未规范填写，经培训纠正后，该科室季度CMI值提升至1.08，医保结算例均费用增加12%。

二是为临床研究提供高质量数据资源。与科研科、重点学科合作，建立“去标识化病案数据库”，开放2019-2025年18.6万份病案数据（覆盖12个优势专科），支持回顾性研究。本年度共参与“糖尿病并发症影响因素分析”“腹腔镜胃癌手术疗效评估”等11项课题，其中3项研究成果发表于核心期刊，1项获医院科技进步三等奖。

三是为公共卫生服务提供数据支撑。配合疾控中心完成“肿瘤登记报告”“心脑血管疾病监测”等公共卫生项目，全年准确上报肿瘤病例3200例、心脑血管事件1800例，数据