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申请书工伤死亡赔偿

尊敬的领导：

您好！

我谨代表本人及家人，就我父亲（母亲、丈夫、妻子）在工作期间因工死亡一事，向您提出工伤死亡赔偿的申请。以下是我对此次事故的详细描述以及赔偿申请的具体内容。

一、事故经过

1.事故发生时间：____年__月__日，__时__分。

2.事故发生地点：____（具体工作地点）。

3.事故原因：在执行工作任务过程中，由于____（简要描述事故原因，如：机械设备故障、劳动保护措施不当等），导致我父亲（母亲、丈夫、妻子）不幸身亡。

4.事故发生后，企业及相关部门及时采取了救援措施，但已无力回天。

二、逝者基本情况

1.姓名：____

2.性别：____

3.年龄：____岁

4.家庭住址：____

5.工作岗位：____

6.工作年限：____年

7.家庭成员：____（简要说明家庭成员情况，如：配偶、子女、父母等）

三、赔偿申请具体内容

1.工伤死亡赔偿金

根据《工伤保险条例》规定，我父亲（母亲、丈夫、妻子）因工死亡，应按照规定支付工伤死亡赔偿金。具体计算方式如下：

（1）一次性工亡补助金：按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍支付，即：____元。

（2）丧葬补助金：按照企业所在地上一年度职工月平均工资的6个月支付，即：____元。

2.供养直系亲属抚恤金

根据《工伤保险条例》规定，我父亲（母亲、丈夫、妻子）的直系亲属有权获得供养抚恤金。具体计算方式如下：

（1）配偶抚恤金：按照企业所在地上一年度职工月平均工资的40%支付，即：____元。

（2）其他供养直系亲属抚恤金：按照企业所在地上一年度职工月平均工资的30%支付，即：____元。

3.医疗费用

事故发生后，我父亲（母亲、丈夫、妻子）在医院抢救过程中产生的医疗费用，共计：____元。请予以报销。

4.误工费

由于事故发生，我父亲（母亲、丈夫、妻子）在抢救期间无法正常工作，导致家庭收入减少。根据实际情况，申请误工费：____元。

5.抚慰金

考虑到我父亲（母亲、丈夫、妻子）的突然离世，给我们家庭带来了极大的精神痛苦，申请给予抚慰金：____元。

四、申请赔偿的依据

1.《中华人民共和国工伤保险条例》

2.《中华人民共和国劳动合同法》

3.《中华人民共和国安全生产法》

4.企业所在地的相关规定及标准

五、承诺

1.本申请书中所提供的信息均真实有效。

2.若赔偿事宜得到妥善解决，我们将不再追究其他责任。

3.我们将积极配合企业及相关部门做好事故后续处理工作。

六、请求

1.请贵单位尽快核实本次事故，认定工伤死亡。

2.请按照上述赔偿申请内容，尽快支付赔偿款项。

3.请在事故处理过程中，给予我们家庭关心与支持。

在此，我们再次对贵单位表示衷心的感谢！希望贵单位能够重视此次事故，尽快解决赔偿问题，帮助我们家庭度过难关。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

联系方式：____

申请日期：____年__月__日