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2025重磅综述：严重细菌感染的抗菌治疗

摘要

背景：对严重感染患者进行早期抗生素治疗对改善预后至关重要。相反，对敏感病原体使用过广谱的抗生素，或对非细菌感染者使用不必要的抗生素，会引发危及生命的不良事件和二重感染。抗生素引起的人体微生物群改变会影响免疫和代谢系统。抗生素的滥用助长了耐药菌株的出现。约50%接受抗生素治疗的ICU患者并未确诊感染，而降阶梯治疗和缩短疗程的措施却较少实施。严重感染的死亡率仍居高不下，凸显了优化治疗的必要性。

方法：叙述性综述。

目标：总结现有证据、新兴方案及优化严重感染抗生素治疗中尚未解决的争议。

结果：本地流行病学、基础疾病、医疗系统可及性以及诊断和治疗资源是需要考虑的重要因素。快速诊断技术结合个体化决策可优化抗生素选择。迅速降阶梯至窄谱单药治疗并缩短疗程应成为常规。对于难治性耐药菌的个体化治疗仍存在不确定性。

药代动力学(PK)优化及延长或持续使用β-内酰胺类药物是安全的，且可能改善预后。应推广治疗药物监测(TDM),尤其在怀疑分布容积或药物清除率改变或可能存在毒性反应时。鼓励结合TDM与即时剂量调整的综合策略。新兴技术(包括快速广谱诊断和电子抗生素优化工具)将进一步加强药师、微生物学家、感染病专家和重症医师的协作，以优化抗生素治疗并合理管理这一宝贵资源。

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setting

图2ICU患者何时开始和何时不开始抗生素治疗

现行指南强调两个决策因素：感染可能性和疾病严重程度。临床用药评价公众号：对于休克或高度怀疑细菌感染的患者，应在1小时内立即给予抗生素。对于无休克的疑似脓毒症，优先采用3小时诊断窗口期以减少过度治疗。

目前，尚无单一的生物标志物能够可靠地区分感染相关休克与其他原因引起的休克和炎症。常用的生物标志物，如C反应蛋白(CRP)

和降钙素原(PCT),缺乏足够的特异性与敏感性来可靠指导抗生素的启动。因此，在感染诊断中应采用多维度方法，包括患者病史、临床检查、实验室结果以及影像学检查。微生物检测可确认细菌病原体的存在，但需合理解读以区分定植与真实感染。快速分子和微生物技术正在改变诊断模式。

首先，抗生素应仅用于真正的细菌感染。在感染源控制已完成(例如无阳性血培养情况下拔除导管)的病例中，抗生素可能并非总是必

要。当患者病情稳定且可密切监测时，采用观察等待策略是恰当的，这有助于实现精确诊断和更精准的治疗。同时，需通过密切监测来发现病情恶化，并在微生物学结果待定时启动经验性治疗。前后对照研究结果表明，这种保守策略可有益地应用于医院获得性感染，包括呼吸机相关性肺炎(VAP)。抗生素启动不仅需考虑是否治疗，还需权衡合适药物与治疗谱，同时结合疾病严重程度和抗菌药物耐药(AMR)

风险。

最终，开始或暂缓抗生素治疗的决定需要谨慎权衡风险与收益，确保治疗既及时又适当，同时避免不必要的抗菌药物使用。

特殊问题

移民/旅行者，新发传染病

全球化的旅行和移民增加了新发传染病(EIDs)的风险。表1列出了常见的新发传染病。旅行者和移民可能接触到在目的地国家不常见的病原体。一项在法国进行的14,554例ICU入院患者的回顾性研究显示，无证移民通常更年轻，且更容易出现感染、休克或呼吸衰竭，但与普通ICU患者