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床位自费协议书【最新】4篇

篇1

甲方（医疗机构）：______________________

乙方（患者及家属）：______________________

鉴于甲方提供医疗服务，乙方因病情需要自费入住床位，双方经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的

明确甲、乙双方在床位自费过程中的权利和义务，保障双方的合法权益。

二、床位信息

1.床位类型：______________________

2.床位位置：______________________

3.床位费用：______________________（大写）

三、费用支付

1.乙方确认自费入住甲方提供的床位。

2.乙方应按照甲方规定的费用支付方式及时支付床位费用。

3.乙方需在约定时间内支付押金及后续费用，如有逾期，甲方有权按照相关规定收取滞纳金。

四、入住须知

1.乙方入住前需向甲方提供有效身份证明及相关资料。

2.乙方应遵守甲方制定的医院规章制度，不得擅自更改床位、擅自离院等。

3.乙方在入住期间如有任何不适，应及时通知甲方医护人员。

五、违约责任

1.若乙方未按时支付床位费用，甲方有权停止提供医疗服务。

2.若因乙方原因导致床位损坏或丢失物品，乙方应承担相应的赔偿责任。

3.若甲方违反协议约定，乙方有权向甲方提出索赔。

六、争议解决

1.本协议的履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，按照国家法律法规及甲方的相关规定执行。

甲方（医疗机构）：______________________（盖章）

乙方（患者及家属）：______________________（签字）

签订日期：______________________年______月______日

篇2

甲方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

乙方（医院）：

名称：

鉴于甲方需要住院治疗，但资金存在困难，乙方愿意为甲方提供床位费优惠，为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、协议内容

1.甲方因病情需要住院治疗，乙方同意为甲方提供床位费优惠。

2.甲方需自行承担床位费，但乙方同意在甲方资金紧张的情况下，给予一定的优惠。

3.甲方应按时向乙方支付床位费，如有逾期，需承担相应的违约责任。

4.乙方应保证甲方床位的正常使用，如因乙方原因造成甲方无法使用床位的，乙方应承担相应的赔偿责任。

5.甲方应遵守乙方的规章制度，不得在病房内吸烟、饮酒、吵闹等，如有违反，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

6.乙方应尊重甲方的人格尊严，不得对甲方实施歧视、虐待等侵权行为。

二、违约责任

1.甲方如逾期支付床位费，需承担相应的违约责任，乙方有权要求甲方支付违约金。

2.乙方如违反协议规定，需承担相应的违约责任，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。

3.甲方如违反乙方的规章制度，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

4.乙方如实施侵权行为，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

三、争议解决

1.双方应友好协商解决协议履行过程中出现的争议。

2.如协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决期间，双方应继续履行协议中的其他条款。

四、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。

4.本协议的解释权归甲、乙双方共同拥有。如有任何疑问或需要解释，双方应友好协商解决。

5.如有违反本协议的情况，违约方需承担相应的法律责任。同时，守约方有权要求违约方承担相应的赔偿责任。

6.在本协议履行过程中，如遇到不可抗力因素导致协议无法继续履行的，双方应友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

篇3

甲方（医疗机构）：_________

乙方（患者）：_________

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗保险法》等相关法律法规的规定，为保障患者的合法权益，明确双方的权利和义