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【年终总结】工作总结封面

恶性黑色素瘤是一种起源于黑素细胞的高度恶性肿瘤，其内科治疗需基于病理诊断、分子分型、临床分期及患者个体情况制定个体化方案。首先，病理确诊是治疗的前提，需通过HE染色明确肿瘤细胞形态，结合免疫组化标志物（S-100、HMB-45、Melan-A、SOX10）确认黑素细胞来源，同时进行肿瘤厚度（Breslow厚度）、Clark分级、有无溃疡、脉管侵犯及淋巴结转移等病理特征评估。分子检测需涵盖BRAF（V600E/K/R等突变）、NRAS（Q61L/R/K等突变）、c-KIT（外显子9、11、13、17突变）等驱动基因，采用PCR或NGS方法，同时检测PD-L1表达（IHC，如22C3抗体）及肿瘤突变负荷（TMB），为治疗方案选择提供依据。分期检查方面，所有患者需完善基线全身评估：实验室检查包括血常规（血红蛋白、白细胞及血小板计数）、生化全项（肝肾功能、乳酸脱氢酶LDH）、电解质、凝血功能；影像学评估首选胸腹盆增强CT及头颅MRI（平扫+增强），对于Ⅲ期及以上患者或存在临床症状者，推荐PET-CT以明确全身转移情况，骨扫描用于有骨痛或碱性磷酸酶升高的患者。

治疗前评估需全面考量患者状态，包括体力状况（ECOGPS评分，0-1分优先积极治疗，2分需谨慎评估获益风险）、合并症（高血压、糖尿病、冠心病等需控制基础疾病，自身免疫性疾病如类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等慎用免疫治疗）、器官功能储备（心功能：左室射血分数LVEF≥50%，靶向治疗前需基线心脏超声；肺功能：FEV1≥60%预计值，避免免疫相关性肺炎高风险；肝肾功能：Child-Pugh分级A级，肌酐清除率≥30ml/min）。免疫治疗前需筛查基线免疫相关指标：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、肾上腺皮质功能（促肾上腺皮质激素ACTH、皮质醇）、自身抗体（抗核抗体ANA、抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb等），以及传染病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体）。

早期黑色素瘤（Ⅰ-Ⅱ期）术后辅助治疗适用于高危患者，定义为ⅡB期（Breslow厚度≥2.0mm伴溃疡，或2.0-4.0mm无溃疡）、ⅡC期（4.0mm伴或不伴溃疡）及Ⅲ期（区域淋巴结转移或卫星灶/移行转移）。BRAFV600突变阳性患者，辅助靶向治疗首选达拉非尼（150mg口服每日两次）联合曲美替尼（2mg口服每日一次），疗程12个月，基于COMBI-AD试验5年无复发生存（RFS）率52%vs安慰剂36%，显著降低复发风险。BRAF野生型或不适合靶向治疗者，PD-1抑制剂为标准，帕博利珠单抗（200mg静脉输注每3周一次，共18周期）或纳武利尤单抗（480mg静脉输注每4周一次，共16周期），KEYNOTE-054试验显示ⅡB/C期患者3年RFS率65.4%vs安慰剂47.3%，CheckMate238试验中Ⅲ期患者5年RFS率52%vs伊匹木单抗24%。对于Ⅲ期患者，若术前未接受新辅助治疗，术后辅助方案同高危Ⅱ期，若存在BRAF突变，靶向联合与PD-1抑制剂均可选择，需结合患者年龄、合并症及药物可及性决策；BRAF野生型优先PD-1抑制剂，对于淋巴结转移负荷大（如≥4个阳性淋巴结或结外侵犯）者，可考虑双免疫联合（伊匹木单抗3mg/kg+纳武利尤单抗1mg/kg每3周一次，共4周期，随后纳武利尤单抗单药维持），但需权衡免疫相关毒性风险。

局部晚期（不可切除Ⅲ期）或转移性（Ⅳ期）黑色素瘤的一线治疗需根据分子特征分层。BRAFV600突变阳性患者，一线选择包括靶向联合或免疫联合/单药。靶向联合方案中，达拉非尼+曲美替尼（D+T）对比维莫非尼单药，COMBI-v试验显示中位OS25.1个月vs18.7个月，ORR64%vs51%，且脑转移患者亚组获益显著（颅内ORR59%vs15%）；维莫非尼（960mg口服每日两次）联合考比替尼（60mg口服每日一次，每28天为一周期服药21天）在coBRIM试验中ORR70%，中位PFS12.3个月，适用于无明显心脏基础疾病患者。免疫治疗方面，PD-1抑制剂单药（帕博利珠单抗200mgq3w或纳武利尤单抗240mgq2w）ORR约40%-50%，中位OS30个月以上，对于PD-L1阳性（CPS≥1）患者疗效更优；双免疫联合（伊匹木单抗3mg/kg+纳武利尤单抗1mg/kgq3w×4周期，后续纳武利尤单抗单药）在CheckMate067试验中ORR57.6%，中位OS未达到vs纳武利尤单抗单药37.6个月，尤其适用于LDH正常、转移灶3个器官的患者，但3-4级irAEs发生率达55%，需密切监测。临床实践中，对于快速进展、症状明显或合并脑转移患者，优先选择靶向联合以快速缩瘤；对于无明显症状、LDH正常、体能状态