自理能力个案护理.docVIP

自理能力个案护理

一、个案基本情况

患者李某，女性，65岁，因“脑梗死”入院治疗。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，长期服用降压药和降糖药。此次发病后，患者出现右侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，生活不能自理。

二、自理能力评估

（一）评估工具

采用Barthel指数评定量表对患者的自理能力进行评估。该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯10个项目，总分100分，得分越高表示自理能力越强。

（二）评估结果

项目

得分

项目

得分

进食

0分

控制小便

0分

洗澡

0分

如厕

0分

修饰

0分

床椅转移

0分

穿衣

0分

行走

0分

控制大便

0分

上下楼梯

0分

患者Barthel指数得分为0分，属于完全依赖，日常生活活动完全需要他人帮助。

三、护理问题

生活自理能力缺陷：与右侧肢体偏瘫、言语不清、吞咽困难有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、进食减少有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

语言沟通障碍：与言语不清有关。

焦虑：与疾病预后、生活不能自理有关。

四、护理目标

患者在住院期间能够逐渐恢复部分自理能力，Barthel指数得分提高至40分以上。

患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围内。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者能够与医护人员、家属进行有效的沟通。

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）生活自理能力训练

进食训练

评估患者吞咽功能，选择合适的食物质地，如糊状食物、半流质食物。

指导患者正确的进食姿势，如坐位或半坐位，头部稍前倾。

协助患者进食，使用勺子或吸管，避免呛咳。

鼓励患者自主进食，逐渐增加进食量和食物种类。

穿衣训练

选择宽松、易穿脱的衣物，如开衫、松紧带裤子。

协助患者穿衣，先穿患侧，后穿健侧；先脱健侧，后脱患侧。

指导患者使用辅助工具，如穿衣棍、鞋拔子。

鼓励患者自主穿衣，逐渐提高穿衣速度和准确性。

个人卫生训练

协助患者进行口腔护理，每天2次，保持口腔清洁。

协助患者进行皮肤清洁，每周1-2次，保持皮肤干燥。

指导患者进行面部、手部、足部的清洁，鼓励患者自主完成。

如厕训练

评估患者膀胱和直肠功能，制定排尿、排便计划。

协助患者使用便盆或尿壶，保持会阴部清洁。

指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门、阴道肌肉，每次10-15分钟，每天2-3次。

鼓励患者自主如厕，逐渐提高如厕能力。

（二）营养支持

饮食指导

根据患者的营养状况和吞咽功能，制定个性化的饮食方案。

选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等。

避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、咖啡等。

进食护理

协助患者进食，控制进食速度，避免呛咳。

观察患者进食后的反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等。

记录患者的进食量和饮水量，评估营养状况。

营养监测

定期测量患者的体重、身高、BMI等指标，评估营养状况。

监测患者的血常规、生化指标，如血红蛋白、白蛋白、血糖等，及时发现营养问题。

（三）皮肤护理

体位护理

协助患者定时翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。

保持患者的体位舒适，如使用软枕、气垫床等。

皮肤清洁

保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。

及时更换患者的衣物和床单，保持床单整洁。

皮肤监测

每天观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、有无破损、压疮等。

对于容易发生压疮的部位，如骶尾部、足跟、肘部等，加强护理，如使用减压贴、气垫圈等。

（四）语言沟通训练

语言训练

评估患者的语言功能，制定个性化的语言训练方案。

从简单的单音节词、双音节词开始训练，如“啊”“哦”“爸爸”“妈妈”等。

逐渐增加训练难度，如短语、句子、对话等。

鼓励患者多说话，多练习，提高语言表达能力。

沟通技巧

与患者沟通时，语速要慢，语调要温和，使用简单易懂的语言。

观察患者的表情、手势、眼神等，理解患者的需求。

鼓励患者使用手势、图片、文字等辅助工具进行沟通。

与家属沟通，了解患者的生活习惯、兴趣爱好等，帮助患者建立有效的沟通方式。

（五）心理护理

心理评估

采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等工具对患者的心理状态进行评估。

与患者进行沟通，了解患者的心理需求和情绪变化。

心理支持

关心、爱护患者，尊重患者的人格和尊严。

鼓励患者表达自己的感受和需求，给予情感上的支持和安慰。

向患者介绍疾病的治疗方法和预后，增强患者的信心。

组织患者参加康复训练小组，与其他患者交流经验，减轻孤独感。

家属支持

与家属沟通，了解家属的心理状态和需求。

指导家属如何关心、照顾患者，给予患者心理支持。

鼓励家属参与患者的康复训练，增强患者的信心。

六、护理效