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腰椎骨折临床分类标准及诊疗指南

腰椎骨折作为脊柱损伤中常见的类型，其伤情复杂多变，准确的分类与规范化的诊疗对患者预后至关重要。本文旨在系统阐述腰椎骨折的临床分类标准，并结合最新临床证据与实践经验，提供一套实用的诊疗指南，以期为临床医师提供参考。

一、临床分类标准

腰椎骨折的分类方法众多，其目的在于指导治疗方案的选择、评估预后及便于学术交流。目前国际上广泛应用的分类系统各有侧重，临床实践中常需结合多种分类方法综合判断。

（一）基于损伤机制的分类

此类分类主要依据致伤暴力的性质和方向进行划分，有助于理解骨折的病理生理过程。

1.压缩性骨折：多由屈曲暴力或轴向压缩暴力所致。受伤时脊柱处于屈曲位，外力沿脊柱纵轴传导，导致椎体前方压缩。常见于骨质疏松患者，也可见于青壮年高能量损伤。椎体压缩多呈楔形改变，后方结构通常保持完整或损伤较轻，脊髓神经损伤风险相对较低。

2.爆裂性骨折：通常由较高能量的轴向压缩暴力伴或不伴屈曲暴力引起。暴力使椎体髓腔内压力急剧增高，导致椎体终板破裂，椎体皮质向四周爆裂，尤其多见于椎体上终板。骨折块可突入椎管，造成脊髓或马尾神经受压，神经损伤发生率较高。

3.屈曲-分离型骨折：典型的损伤机制为屈曲加牵张暴力。常见于安全带损伤，上部身体急剧前屈，安全带以上躯干与以下躯体形成剪力，导致脊柱后方结构（棘间韧带、黄韧带、关节突关节囊等）严重撕裂，椎体可出现水平方向的撕裂骨折，常伴有脱位或半脱位，脊髓损伤风险高。

4.旋转型骨折：由旋转暴力主导，可伴随屈曲或侧屈。此类骨折常导致脊柱序列紊乱，关节突关节脱位或交锁，椎体间旋转畸形明显，韧带复合结构损伤复杂，神经损伤亦较常见。

5.伸展型骨折：较为少见，多因脊柱受到过度伸展暴力所致。常发生于颈椎与腰椎交界处，或腰椎本身。损伤可导致椎体后部压缩，前纵韧带撕裂，严重时可伴有关节突关节骨折或脱位，脊髓后方受压。

（二）基于骨折形态与稳定性的分类

以Denis三柱理论为基础的分类方法在临床应用广泛，该理论将脊柱分为前、中、后三柱，强调脊柱稳定性的评估。

1.Denis三柱理论：

*前柱：包括前纵韧带、椎体前2/3及相应的椎间盘。

*中柱：由椎体后1/3、相应的椎间盘及后纵韧带构成。

*后柱：涵盖椎弓根、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带及关节突关节。

基于此，骨折可分为：

*稳定性骨折：通常指仅累及前柱，或前柱和中柱但中柱未受明显破坏，后柱结构完整，脊柱的序列、承载能力及稳定性未受显著影响。如单纯的椎体压缩性骨折，压缩程度较轻，不伴后方韧带结构损伤。

*不稳定性骨折：凡损伤累及中柱和后柱，或三柱均受累，导致脊柱在生理载荷下出现异常活动、移位或神经功能损害风险增加者。如爆裂性骨折伴后柱损伤、屈曲-分离型骨折、骨折脱位等。

2.AOSpine胸腰椎损伤分类系统：

该系统更为复杂和全面，基于损伤的形态学特征、后方韧带复合体（PLC）的完整性以及神经功能状态进行综合评估，分为A、B、C三型，每型下再分若干亚型和子亚型。其核心在于判断骨折的稳定性及潜在的神经损伤风险，对手术策略的制定具有较高指导价值。

*A型：压缩性损伤，仅累及椎体，后方韧带复合体完整。

*B型：牵张性损伤，累及前柱和/或后柱，伴有后方韧带复合体或椎间盘的断裂，导致脊柱在矢状面上的不稳定。

*C型：旋转性损伤，在A或B型损伤的基础上伴有旋转暴力，导致脊柱三维空间上的不稳定。

（三）特殊类型骨折

1.骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）：多见于老年患者，常因轻微外力或日常活动诱发。其分类可参考Genant半定量分析法等，主要关注椎体压缩程度、有无终板骨折及骨水泥渗漏风险等。

2.Chance骨折：属于屈曲-分离型骨折的一种特殊类型，表现为经椎体、椎弓根及棘突的水平方向撕裂骨折，多由安全带损伤引起。

3.齿状突骨折（延伸至C2椎体时）：虽多见于颈椎，但当损伤累及C2椎体下部时，有时也归入上腰椎损伤的范畴进行讨论。

二、诊疗指南

（一）诊断与评估

1.病史采集：详细询问受伤机制、受伤时间、主要症状（如疼痛部位、性质、程度，有无放射痛、麻木、无力、大小便功能障碍等）、既往病史（尤其注意有无骨质疏松、肿瘤、感染等）及治疗经过。

2.体格检查：

*全身检查：评估患者生命体征，排除其他危及生命的合并损伤。

*局部检查：观察腰椎有无畸形、肿胀、皮下瘀斑；触诊检查压痛、叩击痛部位及范围，判断有无棘突间隙增宽或台阶感；检查脊柱活动度（急性期应谨慎，避免加重损伤）。

*神经系统检查：这是评估的重点，包括感觉（痛觉、触觉、本体感觉）、运动（肌力分级）、反射（膝反射、踝反射、病理征）及括约肌功能（鞍区感觉、肛门括约肌张力、球海绵体反射）检