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门诊护理个案

一、个案背景与基本信息

患者女性，65岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”于2023年10月15日就诊于我院消化内科门诊。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L。患者自述3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，与饮食无明显关联，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、反酸，偶有嗳气，无呕吐、腹泻，无发热、黄疸。门诊查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（3-4次/分）。辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%；肝功能：ALT45U/L（正常参考值0-40U/L），AST38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L）；腹部超声提示：胆囊壁毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约0.8cm，后方伴声影，考虑慢性胆囊炎、胆囊结石。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为4分（中度疼痛），疼痛部位固定于右上腹，性质为胀痛，夜间及进食油腻食物后加重，休息后稍有缓解。

营养与饮食评估：患者日常饮食不规律，喜食油炸食品及动物内脏，每日饮水量约1000ml，近1周因疼痛食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重无明显变化。

排泄评估：患者排便1次/日，成形软便；排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

睡眠评估：因疼痛影响，近1周睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病认知不足，担心病情加重需手术治疗，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分（轻度焦虑）。表现为反复询问病情、检查结果及治疗方案，对医生的建议持怀疑态度。

社会支持系统：患者与老伴同住，子女均在外地工作，每周电话联系，家庭支持尚可。医保类型为城镇职工医保，医疗费用支付无明显压力。

自我护理能力：患者能够独立完成日常活动，如洗漱、穿衣、行走等，但对疾病相关的自我护理知识缺乏，如饮食控制、疼痛管理、用药注意事项等。

（三）治疗依从性评估

患者既往高血压、糖尿病用药依从性良好，但对本次胆囊疾病的治疗存在顾虑，担心药物副作用，尚未开始规律治疗。

三、护理诊断

急性疼痛（右上腹）：与胆囊结石、胆囊炎有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：与对胆囊结石、胆囊炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

潜在并发症风险：胆绞痛、急性胆管炎、胰腺炎，与胆囊结石移位、嵌顿有关。

营养失调（潜在）：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降、饮食结构不合理有关。

四、护理计划与实施

（一）疼痛管理

非药物干预：

指导患者取舒适体位，如右侧卧位，减轻胆囊张力，缓解疼痛；

采用放松疗法，如深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10次为一组，每日3组）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩-放松各肌肉群，每组持续5-10秒）；

局部热敷：用热水袋热敷右上腹（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日2次，注意避免烫伤。

药物干预配合：遵医嘱给予解痉止痛药物，如消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应（如口干、面红、视物模糊等）。用药后30分钟复评疼痛NRS评分，若降至3分以下，继续观察；若仍≥4分，及时报告医生调整用药。

（二）心理护理

认知行为干预：使用通俗易懂的语言向患者解释慢性胆囊炎、胆囊结石的病因（如胆汁成分异常、胆囊收缩功能减退、饮食因素等）、临床表现、治疗方法（包括保守治疗与手术治疗的适应证、优缺点）及预后，纠正患者对“手术恐惧”的错误认知，告知多数患者通过规范保守治疗可控制症状，延缓病情进展。

情绪疏导：耐心倾听患者主诉，鼓励其表达内心感受，对患者的焦虑情绪表示理解与共情。举例说明成功治疗的案例，增强患者治疗信心。指导患者运用积极的应对方式，如与家人朋友倾诉、听舒缓音乐（如古典音乐、自然音效）、阅读等转移注意力。

家庭支持动员：联系患者子女，建议其近期增加探视或视频通话频率，给予情感支持；指导家属多陪伴、鼓励患者，共同参与疾病管理。

（三）健康教育

饮食指导：

急性期饮食：发作期给予低脂、低胆固醇、高碳水化合物、高维生素流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、果汁、粥类，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏、蛋黄等；

缓解期饮食：症状缓