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甲型肝炎临床路径

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病，主要经粪-口途径传播，临床以乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、黄疸、肝大及肝功能异常为主要表现，病程呈自限性，无慢性化，极少引起重型肝炎。临床路径的制定需基于疾病的自然病程、诊疗规范及循证医学证据，涵盖从患者入院到出院的全过程管理，包括诊断评估、检查项目、治疗措施、病情监测、护理干预及出院随访等关键环节，以实现标准化、规范化诊疗，优化医疗资源配置，改善患者预后。

患者入院后，首先需进行全面的病史采集与体格检查。病史采集应重点关注流行病学接触史，包括发病前15-45天内有无不洁饮食史（尤其是食用生或半生的贝类海产品、饮用被污染的水源）、与甲型肝炎患者密切接触史（如共同生活、共餐等），以及近期有无外出旅行史、集体单位发病史等，这些信息对明确感染来源及传播途径具有重要意义。同时，详细询问患者的症状发生时间、性质及演变过程，如乏力出现的程度（轻度活动即感疲劳或卧床仍觉乏力）、食欲减退的具体表现（进食量较平时减少比例、有无厌油感）、恶心呕吐的频率及呕吐物性质（是否为胃内容物、有无胆汁）、尿色变化（何时出现浓茶色尿）、皮肤巩膜黄染出现的时间及范围（从巩膜开始逐渐波及全身）、有无伴随症状如发热（多为低热，少数中热，持续时间）、腹痛（部位多在右上腹或肝区，性质为隐痛或胀痛）、腹泻或便秘等。既往史需明确有无慢性肝病基础（如乙肝、丙肝、脂肪肝、自身免疫性肝病）、药物过敏史、长期用药史（尤其是肝毒性药物如抗结核药、抗肿瘤药、某些中药等），以及手术史、输血史等，以排除其他肝脏疾病的可能。

体格检查应系统全面，重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），尤其注意有无发热及血压变化（重症患者可能出现血压下降）。皮肤黏膜检查需观察黄疸的分布与程度（巩膜、面部、躯干、四肢皮肤黄染情况，有无瘙痒抓痕）、有无肝掌、蜘蛛痣（甲型肝炎多无，需与慢性肝病鉴别）、皮疹（偶见荨麻疹等过敏表现）。腹部检查是重点，触诊肝脏大小（右肋下可触及肿大肝脏，质地中等，边缘锐利，有压痛或叩击痛）、脾脏是否肿大（少数患者可轻度肿大），有无腹水征（移动性浊音阴性，排除重型肝炎或肝硬化），肠鸣音是否正常（部分患者因肠道功能紊乱可出现活跃或减弱）。其他系统检查如心肺听诊（排除心肺并发症）、神经系统检查（评估意识状态，排除肝性脑病）等也需完善。

入院后需立即启动实验室及影像学检查以明确诊断、评估病情严重程度。实验室检查项目包括：血常规（白细胞计数多正常或轻度降低，淋巴细胞相对增多，偶见异型淋巴细胞；重型肝炎时白细胞可升高，血小板降低提示凝血功能异常风险）；尿常规（尿胆红素、尿胆原阳性，黄疸前期即可出现，早于血清胆红素升高，是早期诊断的重要线索；尿蛋白阴性或微量，若出现大量蛋白尿需排查其他肾脏疾病）；粪常规+潜血（了解肠道情况，排除消化道出血，粪便中可检测到HAV颗粒，但临床少用）；肝功能检查（谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）显著升高，ALT常高于AST，黄疸期达峰值，可达正常上限10-100倍，恢复期逐渐下降；总胆红素（TBIL）升高，以结合胆红素为主，伴直接胆红素/总胆红素比值升高（50%），提示肝细胞性黄疸；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）轻度升高，提示肝内胆汁淤积可能；白蛋白、球蛋白多正常，重症患者白蛋白降低提示肝细胞合成功能受损）；凝血功能检查（凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）正常或轻度延长，若PT明显延长（15秒）、INR1.5提示肝功能严重受损，有发展为肝衰竭风险；凝血酶原活动度（PTA）40%是诊断重型肝炎的重要指标，需密切监测）；生化全项（肾功能（肌酐、尿素氮）评估肾脏功能，避免肝肾综合征；电解质（钠、钾、氯、钙）监测有无电解质紊乱，尤其是呕吐、进食差患者易出现低钾、低钠；血糖（重症患者可能出现低血糖，与肝糖原合成减少有关）；血脂（部分患者可出现胆固醇降低，与肝细胞合成功能下降相关））；血清病毒标志物检测（甲型肝炎病毒抗体IgM（HAV-IgM）是确诊急性甲型肝炎的金标准，发病后1-2周内即可检出，3个月后滴度下降，6个月后不易检出；HAV-IgG阳性提示既往感染或疫苗接种后免疫，急性期与恢复期双份血清HAV-IgG滴度呈4倍以上升高也有诊断意义；同时需检测其他肝炎病毒标志物（乙肝五项、HCV抗体、HEV-IgM）以排除重叠感染，尤其是戊型肝炎，两者临床表现相似，但戊型肝炎重症率较高，孕妇及老年人易感）；甲胎蛋白（AFP）升高提示肝细胞再生，恢复期逐渐降至正常，若持续升高需警惕肝癌（甲型肝炎患者罕见，但需排除基础肝病）；自身抗体谱（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，用于排除自身免疫性肝炎，此类患者多有球蛋白升高、自身抗体阳性，病程慢性化）；必要时行HAVRNA