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医疗检查授权协议

甲方：（医疗机构名称）

地址：（医疗机构地址）

法定代表人：（法定代表人姓名）

乙方：（患者或其代理人名称）

地址：（患者或其代理人地址）

鉴于：

1.甲方为一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗检查的资质和条件；

2.乙方因疾病需要，自愿到甲方进行医疗检查；

3.甲乙双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方进行医疗检查的相关事宜达成以下协议：

第一条医疗检查项目

1.乙方同意在甲方进行以下医疗检查项目：

（此处列出具体的医疗检查项目，如：X光、CT、MRI、超声等）

第二条医疗检查时间

1.乙方应在甲方规定的检查时间内到达，如因特殊情况无法按时到达，需提前与甲方联系，协商解决。

第三条医疗检查费用

1.医疗检查费用按照甲方收费标准执行，具体费用如下：

（此处列出各项检查项目的收费标准）

2.乙方应在检查前支付医疗检查费用，未支付费用者，甲方有权拒绝为其进行检查。

第四条医疗检查注意事项

1.乙方在进行医疗检查前，应如实向甲方提供自己的病史、药物过敏史等相关信息；

2.乙方应按照甲方的要求，配合医护人员进行各项检查；

3.乙方在检查过程中，如有不适，应及时告知医护人员。

第五条医疗检查结果

1.甲方将按照医疗规范进行医疗检查，并出具相应的检查报告；

2.甲方将在检查完成后，将检查报告交给乙方或其代理人；

3.乙方有权对检查结果提出疑问，甲方应在合理时间内给予解答。

第六条保密条款

1.甲方承诺对乙方在进行医疗检查过程中所了解到的个人隐私和医疗信息进行严格保密；

2.乙方同意在检查过程中所提供的个人信息，仅用于本次医疗检查，不得用于其他用途。

第七条违约责任

1.若甲方未按约定时间、项目、标准为乙方进行医疗检查，应承担相应的违约责任；

2.若乙方未按时支付医疗检查费用，应向甲方支付相应的滞纳金；

3.若乙方在检查过程中，因自身原因导致检查结果不准确，甲方不承担责任。

第八条争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效；

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

签订日期：____年__月__日