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医疗风险防范管理办法

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。

1、医疗风险识别与监测范围

（一）临床

（1）推诿、延误救治；

（2）未按规定知情告知，谈话签字不规范；

（3）重点病人管理不到位；

（4）入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；

（5）院内急会诊未按时到达；

（6）超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

（7）各种医疗意外；

（8）非计划再次手术；

（9）重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

（10）病人身份识别错误或手术部门、方式错误；

（11）麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

（12）使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

（13）急救药品、设备不能及时到位或失效；

（14）无执业资格独立从事一切诊疗活动。

（二）医院感染

（1）重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

（2）多重或泛耐药菌株感染；

（3）消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

（1）“危急值（像）范围”检查结果；

（2）医学标本错误、缺失，不能正常检测；

（3）医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

（1）处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；

（2）严重的药物不良反应；

（3）药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

（1）医疗仪器、设备运转异常；

（2）医用器械使用不正确；

（3）医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾

（1）医疗损害争议；

（2）医疗质量投诉、医疗纠纷；

（3）患者满意率明显下降；

（4）患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后期保障

（1）供电、供气、供水故障；

（2）防滑跌未禁示或未采取措施；

（3）应急逃生通道不畅或设施失效；

（4）其它不良事件。

2、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

3、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。

（五）仪器、设备、耗材

医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办