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角膜塑形镜验配复查服务合同

本合同由以下双方于______年______月______日在中国______签订：

甲方（患者）：______，性别：______，年龄：______，身份证号码：______，住址：______。

乙方（服务机构）：______，机构名称：______，地址：______，法定代表人/负责人：______。

鉴于甲方有通过验配角膜塑形镜（以下简称“镜片”）以控制近视进展的需求，乙方具备相应的专业资质和技术能力，能够提供专业的镜片验配及复查服务。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方为甲方提供角膜塑形镜的验配服务，包括但不限于：

（1）进行详细的屈光状态、角膜地形图、眼压、泪液分泌等眼部检查；

（2）根据检查结果及甲方的用眼需求，推荐合适的镜片品牌、参数及验配方案；

（3）进行镜片的试戴，并根据试戴情况调整镜片参数；

（4）向甲方详细讲解镜片的使用方法、注意事项、清洁护理要求及潜在风险。

1.2乙方为甲方提供定期复查服务，包括但不限于：

（1）首次复查时间为验配后______天，主要检查镜片的适应情况、角膜健康状况及视力改善效果；

（2）后续复查根据甲方情况及行业规范，一般安排在验配后______个月、______个月、______个月及之后每______个月一次，主要检查视力、眼压、角膜状况、泪液分泌等指标，并评估镜片的使用效果及是否需要调整参数；

（3）复查期间，乙方将根据检查结果，对甲方进行镜片使用及护理的指导，并解答甲方提出的问题。

第二条服务标准

2.1乙方承诺其验配及复查服务符合国家相关法律法规、行业标准及规范，并使用符合国家标准及认证的镜片及辅助产品。

2.2乙方承诺其验配人员具备相应的专业资质和丰富的临床经验，能够为甲方提供专业、安全、有效的服务。

2.3甲方有权要求乙方提供服务时，遵守操作规范，保护其个人隐私及眼部安全。

第三条合同期限

3.1本合同有效期为______年，自双方签字盖章之日起生效。

3.2合同期满前______个月，如甲乙双方均无书面提出异议，本合同自动续期______年，续期次数不限。

第四条费用及支付方式

4.1甲方同意按照以下标准向乙方支付服务费用：

（1）镜片验配费：人民币______元/双眼，包含所有检查费、验配费及首次复查费；

（2）定期复查费：人民币______元/次/双眼，每次复查包含检查费、指导费及必要的调整费用；

（3）镜片及护理产品费用：根据甲方选择，另行计算。

4.2支付方式：甲方选择以下第______种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行转账，账户名称：______，开户行：______，账号：______；

（3）刷卡支付。

4.3甲方应在每次接受服务前______天内，将对应的服务费用支付给乙方。如需预付费用，甲方应在签订合同时一次性支付人民币______元，作为预付款项，剩余费用在服务完成后结清。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权获得乙方提供的专业、规范、安全的验配及复查服务；

（2）甲方有权了解镜片的使用方法、注意事项、清洁护理要求及潜在风险；

（3）甲方应积极配合乙方进行各项检查，如实告知自身健康状况及用眼需求；

（4）甲方应按照乙方指导的方法使用、清洁和护理镜片，并定期进行复查；

（5）甲方应妥善保管镜片及护理产品，如有损坏或丢失，应承担相应赔偿责任；

（6）甲方如需更换镜片或停止使用，应提前______天通知乙方，并支付相应的更换或取镜费用。

5.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权按照合同约定收取服务费用；

（2）乙方应确保其验配及复查服务符合国家相关法律法规、行业标准及规范；

（3）乙方应确保其使用的镜片及辅助产品符合国家标准及认证；

（4）乙方应配备具备相应专业资质和丰富临床经验的验配人员，为甲方提供专业、安全、有效的服务；

（5）乙方应保护甲方的个人隐私及眼部安全，未经甲方同意，不得泄露其相关信息；

（6）乙方应按照合同约定的时间为甲方提供验配及复查服务，如因特殊情况需要延迟，应提前通知甲方并说明原因；

（7）乙方应对甲方的镜片使用及护理进行指导，并解答甲方提出的问题。

第六条风险提示及免责条款

6.1乙方已向甲方充分告知角膜塑形镜可能存在的风险，包括但不限于角膜感染、角膜缺氧、干眼症、视力回退等。甲方在签订本合同前已充分了解并认可上述风险。

6.2甲方因自身健康状况、不当使用、未按规定进行复查等原因导致的眼部损伤或视力变化，乙方不承担赔偿责任。

6.3乙方在验配及复查过程中已尽到合理注意义务，但因不可抗力或甲方自身原因导致的眼部损伤或视力变化，乙方不承担赔偿责任。

6.4甲方应知悉，