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工伤赔偿诉状的范本

一、标题

（工伤赔偿诉讼请求）

二、当事人信息

1.原告：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

2.被告：（单位名称、地址、法定代表人、职务等）

正文：

一、事实与理由

（一）事故发生经过

1.原告在被告处从事工作，双方签订有劳动合同。

2.（事故发生时间、地点、原因、伤害部位等）

3.事故发生后，原告被紧急送往医院救治。

（二）工伤认定及劳动能力鉴定

1.原告向（当地）人力资源和社会保障局申请工伤认定。

2.（当地）人力资源和社会保障局依法作出工伤认定决定。

3.原告进行劳动能力鉴定，鉴定结论为：（具体等级）。

（三）赔偿请求

1.医疗费用：根据医疗