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放弃工伤赔偿协议的范文

甲方（用人单位）：________________

统一社会信用代码：________________

地址：________________

法定代表人：________________

乙方（职工）：________________

身份证号码：________________

地址：________________

鉴于乙方在劳动合同期间，因工作原因不幸发生了工伤事故，甲乙双方就工伤赔偿事宜，经友好协商，达成以下协议：

一、工伤认定

1.1乙方在劳动合同期间，于______年______月______日在甲方处工作时，发生了工伤事故。

1.2根据《工伤保险条例》的规定，乙方所受伤害已被认定为工伤。

二、赔偿金额

2.1甲方同意一次性支付给乙方工伤赔偿金人民币______元（大写：__________________________元整），作为乙方因工伤导致的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等一切费用的赔偿。

2.2乙方同意接受上述赔偿金额，并放弃向甲方主张其他任何形式的赔偿和补偿。

三、赔偿支付方式

3.1甲方应在双方签订本协议之日起______个工作日内，将赔偿金支付给乙方。

3.2赔偿金支付方式为：现金支付/银行转账/汇票支付。

四、双方声明与保证

4.1乙方声明：自愿放弃向甲方主张其他工伤赔偿的权利，包括但不限于向劳动仲裁机构、人民法院提起诉讼。

4.2甲方声明：支付给乙方的赔偿金是甲方自愿支付的，甲方在支付赔偿金后，不再承担任何与乙方工伤事故相关的赔偿责任。

4.3双方保证：在签订本协议之日起，严格按照本协议的约定履行各自的权利义务，不得反悔。

五、违约责任

5.1如甲方未按照本协议第三条的约定支付赔偿金，乙方有权要求甲方按照应付赔偿金金额的______%支付违约金。

5.2如乙方违反本协议第四条的规定，向甲方主张其他工伤赔偿，乙方应返还甲方已支付的赔偿金，并支付给甲方赔偿金金额的______%作为违约金。

六、其他

6.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________

以下内容仅供参考，可根据实际情况进行修改和补充：

七、工伤事故经过

7.1乙方在劳动合同期间，于______年______月______日在甲方处进行______工作时，因______原因发生了工伤事故。

7.2事故发生后，甲方及时将乙方送往______医院进行治疗，并支付了相关医疗费用。

7.3乙方在治疗期间，甲方按照国家规定支付了乙方的工资待遇。

八、工伤认定及赔偿依据

8.1根据《工伤保险条例》的规定，乙方所受伤害被认定为工伤。

8.2根据《工伤保险条例》和相关规定，甲方应向乙方支付工伤赔偿金。

8.3双方参照《工伤保险条例》和相关法律法规，结合乙方工伤事故的具体情况，经友好协商，确定了本协议第二条的赔偿金额。

九、赔偿支付时间及方式

9.1为确保乙方权益，甲方同意在本协议签订之日起______个工作日内支付赔偿金。

9.2赔偿金支付方式如下：

（1）现金支付：甲方将赔偿金以现金形式支付给乙方。

（2）银行转账：甲方将赔偿金转入乙方指定的银行账户。

（3）汇票支付：甲方开具等额汇票，支付给乙方。

十、协议的解除与终止

10.1在本协议有效期内，如双方达成一致，可提前解除本协议。

10.2本协议在以下情况下终止：

（1）双方履行完毕本协议约定的权利义务。

（2）本协议约定的赔偿金支付完毕。

（3）其他法律法规规定的终止情形。

11.其他补充条款

（可根据实际情况，补充与工伤赔偿相关的其他条款，如：保密条款、争议解决方式等。）

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________

注意事项：

1.本协议仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。

2.在签订本协议前，请务必咨询专业律师意见，确保协议的有效性和合法性。

3.本协议签订后，双方应严格按照协议约定履行各自的权利义务，切勿擅自变更或解除。

4.如有争议，请依法通过协商、调解、仲裁或诉讼等途径解决。