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2025年主动脉瓣置换术临床路径(荐)

2025年主动脉瓣置换术的临床管理需基于最新循证医学证据与技术进展，整合多学科协作模式，涵盖从患者评估到长期随访的全周期流程。患者入院后首先进行全面的基础状况评估，包括症状学采集（如劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等主动脉瓣疾病典型表现）及功能状态分级（NYHA心功能分级、6分钟步行试验），同时详细记录既往病史，特别是心脏疾病史（如既往瓣膜手术、冠心病、心律失常）、高血压（需明确病程、血压控制情况及降压药物方案）、糖尿病（糖化血红蛋白水平、是否存在糖尿病肾病或视网膜病变）、慢性肺部疾病（肺功能检查结果、血气分析）及肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR、尿蛋白/肌酐比值）等合并症信息。对于老年患者，需额外评估衰弱程度（Fried衰弱量表、临床衰弱评分）、营养状态（血清白蛋白、前白蛋白、主观整体评估量表SGA）及认知功能（简易精神状态检查MMSE），这些因素直接影响手术风险分层与术后康复进程。

合并症管理是术前评估的核心环节。针对高血压患者，术前应将血压控制在140/90mmHg以下，优先选择β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），避免使用短效钙通道阻滞剂（如硝苯地平）导致围术期血压波动；糖尿病患者需通过胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素将空腹血糖控制在8-10mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%以降低感染风险；慢性肾病患者（eGFR60ml/min/1.73m2）需评估是否存在造影剂肾病风险，术前24小时开始静脉输注等渗晶体液（0.9%氯化钠或复方氯化钠）1ml/kg/h，并避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。冠心病合并主动脉瓣疾病患者需通过冠状动脉CT血管造影或有创冠脉造影明确冠脉病变程度，对于左主干狭窄50%、三支病变或累及前降支近段的双支病变，应同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）；而对于轻度冠脉狭窄（50%）或临界病变（50%-70%），可结合血流储备分数（FFR）评估缺血风险，避免过度干预。

影像学评估采用多模态整合策略，超声心动图作为基础检查，需测量主动脉瓣口面积（AVA）、跨瓣峰值流速（Vmax）、平均跨瓣压差（MG）以明确狭窄程度（重度狭窄定义为AVA1.0cm2或MG40mmHg或Vmax4.0m/s），同时评估瓣膜形态（二叶式/三叶式、钙化分布）、主动脉根部结构（窦部直径、升主动脉扩张程度）及左室功能（LVEF、左室舒张末期内径、室壁厚度）；对于合并关闭不全的患者，需量化反流程度（反流束面积/左室流出道面积比值、下腔静脉塌陷率）并判断病因（退行性、风湿性、感染性心内膜炎等）。心脏CT血管造影（CCTA）作为TAVR患者的核心评估工具，需测量瓣环直径（三维容积重建评估最小/最大径）、瓣环平面与冠脉开口距离（避免瓣膜遮挡冠脉）、主动脉根部钙化负荷（Agatston评分）及外周血管入路条件（股动脉直径、钙化与扭曲程度）；对于外科手术患者，CCTA可评估升主动脉扩张情况（直径45mm需考虑同期主动脉根部处理）及冠脉开口位置。经食道超声心动图（TEE）用于术前疑难病例评估（如人工瓣功能障碍、感染性心内膜炎赘生物定位）及术中实时监测（瓣膜定位、反流程度、跨瓣压差）。4DFlowMRI可量化主动脉根部血流动力学参数（涡流强度、能量损失），预测术后瓣膜功能及左室重构逆转效果。

风险分层需结合临床评分与个体化因素，采用STS-PROM评分（预测手术死亡率）、EuroSCOREII（综合死亡与并发症风险）及PARTNER风险评分（TAVR术后30天死亡率）进行量化评估，同时考虑患者年龄（如65岁患者需权衡生物瓣耐久性与再次手术风险）、预期寿命（合并恶性肿瘤或终末期疾病者优先选择姑息治疗）及患者意愿（抗凝依从性差者慎用机械瓣）。对于低危患者（STS-PROM4%），需根据瓣膜耐久性数据（生物瓣15年免于结构衰败率约85%-90%）、生活质量预期及社会因素综合决策；中高危患者优先考虑TAVR或微创外科手术；极高危患者（如严重肝衰竭、不可逆神经功能障碍）需通过心脏团队会议（心内科、心外科、影像科、麻醉科）讨论姑息治疗方案。

术前准备阶段需优化药物治疗方案，抗血小板药物中，阿司匹林通常持续使用至术前（除非出血风险极高），P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）在择期手术前5-7天停用，急诊手术需使用替罗非班进行桥接；抗凝治疗方面，华法林在术前5天停用，INR1.5时给予维生素K1（1-2mg口服）逆转，新型口服抗凝药（NOAC）如达比加群术前2-3天停用（根据肾功能调整），利伐沙班/阿哌沙班术前1-2天停用，高出血风险患者可考虑使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗）。感染预防需术前24小时内静脉输注头孢唑林（2g，每8小时一次，共3次），青霉素过敏者改用万古霉素（