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肺部感染患者的个案护理

肺部感染，作为临床常见的呼吸系统疾病，其病情复杂多变，对患者的身心健康构成严重威胁。有效的个案护理是促进患者康复、预防并发症的关键环节。本文将通过一例临床实际案例，详细阐述肺部感染患者的系统化护理过程，旨在为临床护理工作提供参考与借鉴，强调护理的专业性、严谨性与人文关怀的统一。

一、病例介绍

患者，老年男性，因“咳嗽、咳痰伴发热数日”入院。患者有多年吸烟史，平素体健状况一般。入院时，体温波动在中高热范围，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有胸闷、气促。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。胸部影像学检查提示双肺下叶炎症浸润影。血常规检查显示白细胞及中性粒细胞比例升高。入院诊断为“社区获得性肺炎”。

二、护理评估与护理诊断

（一）护理评估

1.生理功能评估：

*呼吸系统：重点评估呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀；咳嗽的性质、频率、强度；痰液的颜色、性质、量、气味；肺部啰音的部位、范围及性质。该患者呼吸频率略快，口唇无明显发绀，但稍活动即感气促。痰液为黄色黏痰，量中等。

*体温：每4小时监测一次，密切观察热型及伴随症状。

*全身状况：评估患者的意识状态、精神面貌、食欲、睡眠及体力状况。患者因发热及咳嗽影响，精神萎靡，食欲欠佳。

*用药史与过敏史：详细询问患者近期用药情况及药物、食物过敏史，为治疗用药提供安全依据。

2.心理社会评估：

*心理状态：患者因突发疾病、对病情预后的担忧，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗护理配合度有待提高。

*社会支持系统：了解患者的家庭组成、经济状况及家属对疾病的认知和支持程度，评估其获取社会资源的能力。

（二）主要护理诊断

基于上述评估，确立以下主要护理诊断：

1.气体交换受损：与肺部炎症导致有效肺泡面积减少、通气/血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.体温过高：与肺部感染有关。

4.焦虑：与疾病带来的不适及对预后不确定有关。

5.潜在并发症：如感染性休克、呼吸衰竭、肺脓肿等。

6.知识缺乏：与对疾病认知不足、治疗及康复知识缺乏有关。

三、护理计划与实施

针对上述护理诊断，我们制定了个体化的护理计划，并予以实施：

（一）改善气体交换，维持有效呼吸

1.病情监测：密切监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、SpO2变化，每小时记录一次。观察患者有无呼吸困难加重、发绀等缺氧表现。

2.氧疗护理：根据患者SpO2及血气分析结果，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO2在90%-93%（或根据患者基础情况调整目标值）。注意观察氧疗效果及不良反应，如干燥、刺激等，做好湿化。

3.体位护理：协助患者取半卧位或舒适体位，以利于呼吸和痰液引流。鼓励患者在床上适当活动，定时翻身。

（二）促进有效排痰，保持呼吸道通畅

1.病情观察：密切观察痰液的颜色、性质、量的变化，准确记录。

2.协助排痰：

*有效咳嗽指导：指导患者进行深呼吸后有效咳嗽，协助拍背（由下向上、由外向内），每日数次，促进痰液松动排出。

*湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物如生理盐水、祛痰药等，以稀释痰液，利于咳出。注意观察雾化效果及患者耐受情况。

*必要时吸痰：对于咳痰无力、痰液黏稠不易咳出的患者，若出现呼吸困难、SpO2下降，遵医嘱及时给予吸痰，严格无菌操作，避免呼吸道黏膜损伤。

3.环境调整：保持病室空气新鲜，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50%-60%），避免烟雾、粉尘等刺激。

（三）控制感染，降低体温

1.遵医嘱用药：严格按照医嘱准确、及时给予抗感染药物、解热镇痛药及祛痰药物。注意观察药物疗效及不良反应，如抗生素的过敏反应、胃肠道反应等。

2.高热护理：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温。降温过程中密切监测体温变化，防止虚脱。鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡。

3.基础护理：保持口腔清洁，协助患者漱口或口腔护理，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物。

（四）心理护理，缓解焦虑

1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，减轻其思想顾虑。

2.情感支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。帮助患者建立积极乐观的心态，增强战胜疾病的信心。

3.营造舒适环境：为患者创造安静、舒适、整洁的休养环境，减少不良刺激。

（五）营养支持与活动指导

1.营养支持：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、蛋羹、蔬菜汤等，保证营养摄入，增强机体抵抗力。鼓励少量多餐。

2.活动指导：