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2025年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南

前言

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）作为临床常见的急性心血管事件，其发病率在基层医疗机构中持续占据显著比重。此类疾病以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂继发血栓形成为主要病理生理基础，临床表现复杂多样，从轻微胸闷到严重胸痛乃至心源性休克不等，若未能得到及时识别与规范处置，将显著增加患者不良预后风险。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，在NSTE-ACS的早期识别、初步评估、危险分层、规范治疗及长期管理中扮演着不可或缺的角色。本指南旨在结合当前最新临床证据与基层医疗实践特点，为广大基层医务人员提供一套科学、实用、可操作的NSTE-ACS诊疗策略，以期提高基层NSTE-ACS的诊疗水平，改善患者预后，减轻社会疾病负担。

一、诊断与评估

（一）临床表现与初步识别

NSTE-ACS患者的典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛、憋闷感或紧缩感，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呼吸困难等。部分患者，尤其是老年、女性、糖尿病或慢性肾病患者，症状可不典型，表现为活动后气促、乏力、颈部紧缩感、牙痛或上腹痛等，易被忽视或误诊。基层医生在接诊此类患者时，需详细询问症状特点、发作诱因、持续时间、缓解方式及既往心血管疾病史、危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史等），并进行仔细的体格检查，重点关注生命体征、心肺听诊及有无心力衰竭、休克等征象。

（二）辅助检查

1.心电图（ECG）：是快速筛查NSTE-ACS的重要手段。应在患者就诊后尽快完成首份ECG（建议10分钟内），并动态观察ST段有无压低（≥0.1mV）、T波倒置或动态演变。需注意，约半数NSTE-ACS患者初始ECG可正常或无特异性改变，故不能仅凭一次正常ECG排除诊断。

2.心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）：是诊断NSTE-ACS及评估预后的关键生物标志物。建议在患者就诊时、发病后3-6小时分别检测，若有条件，可采用高敏肌钙蛋白检测，其能更早期发现心肌损伤。若肌钙蛋白水平升高或较基线有动态变化（超过99百分位参考值上限且有至少20%的变化），结合临床症状和ECG改变，即可明确诊断。

（三）危险分层

对NSTE-ACS患者进行危险分层是制定治疗策略的基础。基层医疗机构可采用简单易行的风险评分工具，如GRACE评分或TIMI评分。重点关注以下高危因素：持续性胸痛不缓解、动态ST-T改变、肌钙蛋白明显升高、血流动力学不稳定、心力衰竭、严重心律失常（如室速、房颤伴快速心室率）、既往PCI或CABG史等。存在上述情况提示高危，应尽早启动强化治疗并考虑紧急转诊。

二、治疗原则与策略

NSTE-ACS的治疗目标是迅速缓解症状、稳定斑块、防止心肌梗死进展及改善远期预后。治疗策略包括药物治疗、生活方式干预及必要时的血运重建治疗。基层医疗机构的重点在于早期规范的药物治疗和危险分层指导下的合理转诊。

（一）一般治疗

患者应立即卧床休息，保持安静，避免情绪激动。给予吸氧（若血氧饱和度90%或存在呼吸困难），持续心电、血压、血氧监测。建立静脉通路，备齐抢救药品。

（二）药物治疗

1.抗缺血治疗：

*硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油可快速缓解心绞痛症状，若效果不佳，可静脉应用硝酸甘油（需注意监测血压，避免低血压）。

*β受体阻滞剂：无禁忌证者应尽早使用（如美托洛尔、比索洛尔），可降低心肌耗氧，改善预后。禁用于严重心动过缓、房室传导阻滞（Ⅱ-Ⅲ度）、支气管哮喘急性发作期、急性心力衰竭等。

*非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：若β受体阻滞剂禁忌或不耐受，可选用地尔硫?或维拉帕米，尤其适用于合并支气管哮喘或变异型心绞痛患者。

2.抗血小板治疗：

*阿司匹林：所有无禁忌证患者均应立即嚼服阿司匹林（负荷剂量____mg），随后长期维持（____mg/日）。

*P2Y12受体拮抗剂：在阿司匹林基础上联合应用。对于中高危患者，建议尽早给予替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）或氯吡格雷（负荷剂量____mg，维持剂量75mgqd）。替格瑞洛起效更快、抗血小板作用更强，若无禁忌证（如严重心动过缓、高出血风险），可作为首选。

3.抗凝治疗：所有NSTE-ACS患者在抗血小板治疗基础上均需短期抗凝治疗，以预防血栓扩大。基层常用低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，根据肾功能调整剂量，一般疗程3-5天。

4.调脂治疗：无论基线血脂水平如何，均应尽早（入院后24小时内）启动高强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），目标是将LDL-C降至1.8mmol/L以下或较基线降低50%以上。

5.其他药物：如患者合并高血压、糖尿病、心力衰竭等，应继续或启动相应的标准治疗药物（