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西医内科门诊病历书写范文

好的，作为一名资深的文章作者，同时也基于对医疗文书规范的理解，我将为您撰写一份西医内科门诊病历的书写范文。这份范文力求专业、严谨，结构清晰，并注重其在实际临床工作中的指导意义和实用价值。

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西医内科门诊病历书写规范与范文示例

在西医内科的日常诊疗工作中，一份高质量的门诊病历不仅是医疗行为的客观记录，更是医患沟通的桥梁、医疗质量的体现，以及后续诊疗、教学科研乃至法律维权的重要依据。因此，规范、准确、完整、及时地书写门诊病历，是每一位临床医师必须掌握的基本技能。

一、门诊病历书写的基本原则

1.客观真实性：如实记录患者的陈述、医师的检查所见及各项辅助检查结果，不得虚构或篡改。

2.准确完整性：病史采集全面，体格检查细致，术语使用规范，诊断依据充分，处理意见具体。

3.及时规范性：就诊时及时书写，项目填写齐全，字迹清晰（若手写），签名完整。采用电子病历者，应符合相关数据规范。

4.重点突出性：围绕主诉展开，详略得当，既要全面又要避免不必要的冗余。

二、门诊病历的基本结构与书写要求

一份标准的西医内科门诊病历通常包含以下核心部分：

（一）患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]（例如：45岁，避免使用出生年月日以简化，或按医院要求）

*民族：[如：汉族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业，如：职员、农民、教师等，或注明“无业”、“退休”]

*籍贯/现住址：[省/市/区/街道/门牌号，或仅记录到市县级，根据需要和患者意愿]

*联系方式：[患者或家属的有效联系电话，非必填，或注明可联系的固定电话]

*过敏史：[药物或食物过敏史，如：“否认药物及食物过敏史”或“青霉素过敏”]

（二）就诊时间

*年月日时分（例如：XXXX年XX月XX日09:30）

*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。

*要求：简明扼要，一般不超过20个字。能体现疾病的急缓、主要痛苦。

*示例：“咳嗽、咳痰伴发热XX天。”或“间断性头痛XX年，加重XX天。”

（四）现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)

*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*内容与书写要点：

1.起病情况：何时、何地、何种情况下起病，起病急缓。

2.主要症状特点：

*部位：如头痛的部位（前额、双侧颞部、枕部）。

*性质：如疼痛的性质（胀痛、刺痛、绞痛、隐痛），痰的颜色、性状。

*程度：如疼痛的程度（轻、中、重度，或VAS评分，但门诊可酌情简化描述）。

*持续时间：单次发作持续多久，发作频率。

*诱发与缓解因素：何种情况下加重，何种情况下缓解。

3.伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，对鉴别诊断有重要意义。

4.诊治经过：

*发病以来是否到其他医院就诊，做过哪些检查（如血常规、胸片、心电图等），结果如何（尽量引用原始报告或简述）。

*用过哪些药物（药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。

5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*书写技巧：按时间顺序描述，突出重点，层次分明。避免流水账，与诊断、鉴别诊断无关的细节可适当省略。

（五）既往史(PastHistory,PH)

*一般健康状况：平素体健或具体描述。

*既往疾病史：如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性支气管炎等慢性病史，应注明诊断时间、治疗情况及目前控制情况。

*手术史：手术名称、时间、原因。

*外伤史：受伤时间、部位、性质、诊治情况。

*输血史：输血原因、血型、量、时间，有无不良反应。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

（六）个人史(PersonalHistory)

*出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。

*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日，若已戒，戒断时间）、饮酒（年数、量/日，种类），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。

*婚姻及性生活史：（根据病情需要选择性询问和记录）。

（七）婚育史(MaritalandObstetrical/GynecologicalHistory)

*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：（女性）初潮年龄，周期，经期，末次月经时间（LMP：XXXX年XX月XX日），孕产胎次（GXPX，如G2P1），有无流产、早产、难产史。（男性）子女健康状况。

（八）