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民营医院双控管理体系建设方案

前言

在我国医疗卫生事业蓬勃发展的浪潮中，民营医院作为公立医疗体系的重要补充，以其灵活的机制、优质的服务在满足人民群众多样化、多层次医疗需求方面发挥着日益凸显的作用。然而，随着医疗市场竞争的日趋激烈以及患者对医疗质量与安全要求的不断提升，民营医院面临的运营压力与风险挑战亦随之加剧。医疗质量是医院的生命线，医疗安全是患者的基本诉求，二者共同构成了医院核心竞争力的基石。

在此背景下，构建并有效运行一套科学、系统、可持续的“双控管理体系”——即医疗风险分级管控与医疗安全（不良）事件主动报告与持续改进体系，已成为民营医院实现精细化管理、提升内涵建设水平、保障患者安全、促进可持续发展的必然选择与关键路径。本方案旨在为民营医院提供一套具有实操性的双控管理体系建设框架与实施指引。

一、双控管理体系的总体要求与定义

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及规范为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，以保障医疗质量和患者安全为核心目标，运用系统化、科学化的管理方法，构建全员参与、全程覆盖、权责清晰、持续改进的医疗风险分级管控和医疗安全（不良）事件报告与改进机制，最大限度地降低医疗风险，减少安全隐患，提升医院整体管理水平和服务能力。

（二）基本原则

1.预防为主，关口前移：强调风险的早期识别、评估与控制，变“事后处置”为“事前预防”。

2.全员参与，分级负责：明确医院各级各类人员在双控体系中的职责与权限，形成齐抓共管的格局。

3.持续改进，闭环管理：建立从风险识别、事件报告、原因分析、整改措施到效果评价的完整闭环管理流程。

4.立足实际，务求实效：结合民营医院自身特点与资源条件，制定切实可行的制度与流程，避免形式主义。

（三）核心定义

1.医疗风险分级管控：指通过对医院各项医疗活动中存在的潜在风险进行系统识别、科学评估，按照风险发生的可能性和后果的严重程度划分风险等级，并针对不同等级风险采取相应的管控措施，以达到降低风险、防范事故的目的。

2.医疗安全（不良）事件主动报告与持续改进：指通过建立便捷、保密、非惩罚性（在规定范围内）的报告渠道，鼓励医务人员主动报告在医疗活动中发生的或可能发生的、与患者安全相关的各类安全（不良）事件，并对报告事件进行调查分析，总结经验教训，制定和落实改进措施，从而不断提升医疗安全水平的过程。

二、医疗风险分级管控体系建设

（一）组织架构与职责分工

1.医院层面：成立医疗质量管理委员会（或单独设立医疗风险管控委员会），由院长担任主任，分管医疗副院长担任副主任，成员包括各临床科室、医技科室、护理部、院感科、医务科、质控科、药剂科、设备科等部门负责人。主要职责：审定医院风险管控相关制度、规划；审批重大风险评估结果及管控方案；协调解决风险管控中的重大问题。

2.科室层面：各科室成立风险管控小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医护人员为成员。主要职责：组织本科室的风险识别与评估；制定并落实本科室的风险管控措施；定期开展风险回顾与分析。

3.个人层面：全体医务人员是风险识别与报告的第一责任人，负责在日常工作中主动识别和报告潜在风险。

（二）风险识别

1.识别范围：覆盖所有医疗活动过程，包括门诊接诊、住院诊疗、手术操作、检查检验、药品使用、医疗器械使用、院感防控、护理操作、危急值管理、信息系统安全等。

2.识别方法：采用多种方法相结合，如查阅病历、现场巡查、流程梳理、员工访谈、brainstorming（头脑风暴）、失效模式与效应分析（FMEA）等。

3.建立风险清单：定期组织全院及各科室进行风险排查，汇总形成医院及科室两级《医疗风险清单》，动态更新。

（三）风险评估

1.评估标准：制定统一的风险评估标准，通常从“可能性”（Likelihood）和“严重性”（Severity）两个维度进行评估。

2.风险分级：根据评估结果，将风险划分为不同等级（如高、中、低三级，或更细致的五级）。例如：

*高风险：发生可能性高或后果严重的风险，需立即采取措施。

*中风险：发生可能性中等或后果较严重的风险，需制定计划限期整改。

*低风险：发生可能性低且后果轻微的风险，需持续关注并采取常规措施。

3.评估周期：常规风险评估每年至少一次，高风险环节及科室每半年至少一次，发生重大安全事件或引入新技术、新项目后应及时进行专项风险评估。

（四）风险分级管控

1.高风险管控：由医院层面牵头，制定专项管控方案，明确责任部门和责任人，投入必要资源，采取工程技术措施、管理措施、培训教育等多种手段，降低风险等级。例如：对高风险手术、新技术应用实行严格的准入和授权管理；对重点药品（如毒麻精放药品）实行双人双锁管理。

2.中风险管控：由科室层面负责，