医院职业暴露情况登记报告表.xlsxVIP

医院职业暴露情况登记报告表

姓名： 性别：男□女□ 年龄： 工龄：

职业：医生□护士□工勤人员□ 科室： 电话：

接触方式1：体表接触□ 2：其他方式： 暴露部位： 损伤程度：

接触方式3：针刺或锐器割伤□ 割伤器械：空心针□实心针□剪刀□其他{}

皮肤破损：有□无□黏膜接触□ 发生时间： 发生地点：

暴露级别：一级暴露□二级暴露□三级暴露□

发生经过：

暴露时是否戴手套：单层手套□双层手套□未戴手套□

源患者情况1：未知□2：已知□检测结果：HIV□HBV□HCV□梅毒□3：未感染□

1、接触后紧急处理：

①皮肤暴露：1、皂液清洗□2、再用消毒剂擦拭接触部位消毒□

②利器伤：1、挤出损伤处血液□2、流动水冲洗□3、局部使用安尔碘□

4、局部使用酒精□5、局部包扎□

③黏膜暴露：1生理盐水冲洗□2、清水冲洗□3、使用过氧化氢□

冲洗时间（min）：

是否实施预防性用药：是□无□首次用药时间：

2、职业暴露后的预防措施：

①立即检测HBSAg、抗-HBS、ALT等，并在1、3和6个月内复查。

②已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBS≥10mlu/ml者，可不进行特殊处理。

③未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBS＜10mlu/ml或抗-HBS水平不祥，

应于0-1-6个月注射乙型肝炎疫苗。

3.接触后追踪检测

检测类别：HIV血清学检测□HBV血清学检测□HCV血清学检测□梅毒血清学检测□

接触后当天 日期： 结果：阴性□阳性□

接触后一个月 日期： 结果：阴性□阳性□

接触后三个月 日期： 结果：阴性□阳性□

接触后六个月 日期： 结果：阴性□阳性□

4、HCV职业暴露后的预防用药应咨询疾病预防控制中心。

注：发生暴露后应立即填写表格一式三份，并在相关项目打√或空格填写，科室负责人

于当天内送院感办统一签名后、科室存档一份、本人携带一份至健康体检科抽血（HIV职业暴露后应立即报告）。

主任/护长签名：

本人签名：院感办：日期：