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诊所自查整改报告

为全面贯彻落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，切实保障医疗安全，提升医疗服务质量，本诊所于2023年X月X日至X月X日组织开展了为期X天的全面自查工作。本次自查围绕医疗质量、医疗安全、院感控制、药品管理、人员资质、财务管理等重点环节，通过现场检查、资料查阅、人员访谈、模拟操作等方式，累计检查门诊病历XX份、住院病历XX份（如有）、处方XX张、消毒记录XX份，访谈医护人员XX人次，现将自查发现的问题及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写规范性不足

抽查发现30%的门诊病历存在项目填写不全问题，如遗漏患者联系方式（12份）、过敏史记录不明确（8份）；2份病历出现明显涂改（未加盖修改章），5份病历辅助检查结果未及时归入病历；住院病历（如有）中，2份手术记录未详细描述术中出血量及标本处理情况，3份病程记录未体现病情变化分析。

2.核心制度执行不到位

首诊负责制落实存在漏洞，1例转院患者未填写转诊记录单，转诊指征未书面说明；三级查房制度执行不规范，3份病历中上级医师查房记录无具体修改意见，仅标注“同意目前诊疗方案”；疑难病例讨论制度未有效落实，近3个月2例疑难病例未开展正式讨论，仅在晨会口头交流。

3.处方管理不规范

抽查100张处方，发现8张处方存在超常处方情况（无适应症用药3张、重复用药2张、剂量超标3张）；抗生素使用合理性有待提升，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素平均时长为48小时（规范要求不超过24小时），3张处方联合使用2种以上广谱抗生素未注明理由；处方后记项目不全，5张处方无医师签名或审核药师签名。

（二）院感控制与医疗安全方面

1.消毒灭菌流程不规范

治疗室紫外线消毒记录存在3次未按时登记情况，2次消毒时间不足30分钟；压力蒸汽灭菌器每周生物监测记录缺失1次，化学指示卡粘贴不规范（3包器械包未贴）；复用医疗器械清洗流程存在疏漏，5件牙科手机清洗后未进行干燥处理直接打包。

2.医疗废物管理存在隐患

暂存点医疗废物分类不彻底，2袋感染性废物中混入一次性输液瓶（应属可回收物）；锐器盒使用不规范，3个科室锐器盒未达到3/4满即封口，且有2个出现破损；医疗废物转运登记不全，近1个月有5次转运记录无接收人签名。

3.手卫生依从性偏低

通过现场观察，医护人员手卫生依从率仅为65%，其中“接触患者前”环节依从率最低（42%），3名护士操作前未使用速干手消毒剂；治疗车配备的手消毒剂有2瓶已过期（有效期至2023年X月），且未标注开启日期。

（三）药品与医疗器械管理方面

1.药品储存不规范

冷藏药品（如胰岛素）储存温度记录显示，7月15日冰箱温度出现2小时超标（最高达8℃，规范要求2-8℃），未及时采取应急措施；药品货架存在混放现象，3种外用制剂与口服药相邻摆放，2盒过期药品（感冒清热颗粒，有效期至2023年X月）仍存放在合格药品区。

2.高风险药品管理薄弱

毒麻药品专柜未实行“双人双锁”管理，仅1名药师持有钥匙；肾上腺素等急救药品未按“五专”要求（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）管理，近1个月处方登记有2次漏记；药品拆零销售无专用记录，5种拆零药品未标注有效期。

3.医疗器械追溯不完整

植入性医疗器械（如骨科钢板）进货查验记录中，1批次产品缺失生产厂家资质文件；一次性无菌医疗器械使用后销毁记录不全，3包注射器未记录销毁时间及经办人；医疗器械维护保养不到位，2台心电监护仪电池老化（续航时间不足2小时）未及时更换。

（四）人员资质与执业行为方面

1.资质管理存在漏洞

2名进修医师在未取得《医师执业证书》的情况下独立开具处方（虽有带教医师签名，但违反“进修医师需在本院医师指导下开展工作”规定）；1名护士执业证书已过有效期（2023年X月到期），仍在从事护理操作；科室人员排班表中，3名医师连续工作超过24小时，违反《医师执业注册管理办法》关于工作时长的规定。

2.技术操作不规范

抽查5例静脉输液操作，2例未严格执行“三查七对”（未核对患者床号、未询问过敏史）；1例导尿操作中，护士未戴无菌手套即进行插管；口腔科医师在种植手术中，1例未使用术前定位导板，仅凭经验操作。

（五）财务管理与收费方面

1.收费项目不透明

门诊收费处未公示部分新增医疗服务项目价格（如“中医定向透药治疗”），3名患者反映缴费时对收费明细不知情；住院患者（如有）每日清单送达不及时，5份清单存在费用计算错误（多收床位费2例、漏记检查费3例）。

2.票据管理不规范

5张门诊收费票据存根联未按顺序装订，2张作废票据未加盖“作废”章；财务科未按月核对票据使用情况，存在3本空白票据去向不明（已找回，但暴露管理漏洞）。

二、针对存在问题的整改措施

（一）医疗质量管理整改