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城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作方案

为进一步健全城乡居民基本医疗保险制度，切实减轻高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药负担，提升基层医疗卫生服务可及性，促进“两病”规范治疗和长期管理，现结合实际，制定本工作方案。

一、总体要求与目标

以保障城乡居民“两病”患者基本医疗需求为核心，通过优化门诊用药保障机制，实现“保障更精准、用药更规范、服务更便捷、基金更安全”的目标。重点针对未合并严重并发症的“两病”患者，强化基层首诊和健康管理，确保患者在基层医疗卫生机构获得经济、有效、安全的门诊用药保障，年度内政策范围内门诊用药费用支付比例不低于50%，逐步提高保障水平，切实降低患者个人负担。同时，推动“防、治、管”结合，引导患者形成规范诊疗习惯，减少并发症发生，提升整体健康水平。

二、保障对象与认定标准

（一）保障对象：参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的“两病”患者，需同时满足以下条件：

1.经二级及以上医疗机构或基层医疗卫生机构明确诊断为高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）或糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或有明确的糖尿病病史及治疗记录）；

2.未合并以下严重并发症（合并并发症患者按居民医保普通门诊或大病保险政策执行）：

-高血压：脑出血、脑梗死、心肌梗死、心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）、慢性肾功能不全（CKD3期及以上）、视网膜病变（出血或渗出）；

-糖尿病：糖尿病肾病（尿蛋白≥++或血肌酐升高）、糖尿病视网膜病变（出血或渗出）、糖尿病足（溃疡或坏疽）、糖尿病周围神经病变（严重感觉异常或运动障碍）、心肌梗死或脑梗死病史。

（二）认定流程：

1.基层认定：患者可持二级及以上医疗机构出具的诊断证明（含近1年内的检查报告），或基层医疗卫生机构连续3次（间隔至少1个月）规范诊疗记录（包含血压/血糖测量值、用药方案及医师签名），向参保地基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）提出认定申请；

2.审核备案：基层医疗卫生机构经核对病历资料、确认符合诊断标准后，通过医保信息系统为患者办理“两病”门诊用药保障资格备案，备案信息同步推送至医保经办机构；

3.动态管理：备案有效期原则上为1年，期满后需重新审核；对病情稳定、规范用药的患者，可简化审核流程，由基层医师通过门诊随访记录直接续期。

三、用药范围与目录管理

（一）用药范围：严格限定于“两病”治疗必需、安全有效、价格合理的基本医疗保险药品目录内药品，优先选择国家基本药物、国家组织药品集中采购中选药品及医保目录甲类药品。具体包括：

1.高血压用药：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂等5类一线降压药（如氨氯地平、贝那普利、厄贝沙坦、氢氯噻嗪、美托洛尔等）；

2.糖尿病用药：双胍类（如二甲双胍）、磺脲类（如格列美脲）、格列奈类（如瑞格列奈）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、噻唑烷二酮类（如吡格列酮）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i，如西格列汀）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净）及胰岛素（包括基础胰岛素、预混胰岛素等）。

（二）目录调整：根据国家和省级医保药品目录调整情况、临床诊疗指南更新及药品集中采购进展，每年动态调整“两病”门诊用药目录，重点将疗效确切、价格低廉的新药、好药纳入保障范围，淘汰疗效不明确或存在安全风险的药品。

四、保障标准与支付方式

（一）起付标准：不设起付线，患者门诊购买“两病”用药发生的政策范围内费用直接按比例支付。

（二）支付比例：

1.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心及下辖村卫生室、社区卫生服务站）：支付比例为70%；

2.二级医疗机构：支付比例为60%；

3.三级医疗机构：支付比例为50%。

（三）年度支付限额：

1.单纯高血压患者：年度支付限额为400元；

2.单纯糖尿病患者：年度支付限额为500元；

3.同时患有高血压和糖尿病的患者：年度支付限额为800元（不重复叠加）。

（四）支付方式：实行“一站式”即时结算，患者在定点医疗机构就诊后，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构定期结算。

五、经办服务与健康管理

（一）优化经办服务：

1.资格备案“零跑腿”：依托医保电子凭证、互联网医疗等渠道，支持患者通过线上提交诊断证明或诊疗记录，由基层医疗卫生机构在线审核备案；

2.用药处方“长周期”：对病情稳定、依从性良好的患者，经基层医师评估后，可开具不超过2个