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保险公司理赔部述职报告

保险公司理赔部2023年度述职报告

一、引言

2023年，理赔部在公司党委的坚强领导下，深入贯彻落实以客户为中心的服务理念与合规风控优先的经营方针，围绕快速理赔、精准服务、智能风控、价值创造四大核心目标，全面优化理赔流程、强化科技赋能、提升服务质量，全年各项工作稳步推进，理赔运营效率与客户体验双提升，为公司业务高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作情况述职如下：

二、主要工作及成效

（一）案件处理效率显著提升，理赔时效创历史新高

2023年，理赔部聚焦减环节、压时限、提速度，通过流程优化、资源整合与技术赋能，案件处理能力大幅增强。全年累计处理各类理赔案件152.3万件，同比增加18.7%；理赔总金额86.5亿元，同比增加12.3%，其中车险案件占比72.3%（110.2万件），非车险案件占比27.7%（42.1万件）。

1.整体时效持续优化：全年平均理赔时效3.2天，同比缩短1.8天，较行业平均水平（5.1天）快37.3%；小额案件（5万元以下）实现秒级理赔，申请到支付平均时长0.5天，同比缩短60%；大额复杂案件（50万元以上）平均处理时效8.5天，同比缩短2.3天，创历史最佳水平。

2.绿色通道高效运转：针对重疾、意外伤残等急难愁盼案件，开通重疾先赔意外快赔专项通道，全年服务特殊客户群体3.2万人次，加急案件平均处理时效1.2天，最快案件从受理到支付仅4小时，客户满意度达98.6%。

3.流程标准化落地：制定《理赔案件标准化操作手册》，明确12类案件（含车险人伤、车物损、重疾医疗、意外医疗等）的受理、调查、核赔、支付全流程节点，标准化率提升至95.3%，流程冗余环节减少40%，单案处理成本下降18%。

（二）服务质量全面升级，客户满意度稳居行业前列

理赔部以客户体验为核心，构建事前预防、事中便捷、事后关怀的全周期服务体系，客户满意度持续提升。

1.客户满意度创新高：全年开展客户满意度调研12次，累计回收有效问卷48.7万份，综合满意度达96.8分（满分100分），同比提升2.3分，连续3年位列行业前三；理赔服务体验单项得分98.2分，较行业平均高出15.6分。

2.投诉量显著下降：建立投诉预警-快速响应-闭环整改机制，全年投诉量2346件，同比减少31.2%；有效投诉处理率100%，平均处理时长1.5天，较行业平均快2.3天；重点解决理赔时效慢材料重复提交等问题，相关投诉量同比下降45.7%。

3.服务触点持续优化：推出理赔进度实时查询材料线上补传智能客服7×24小时应答等12项服务举措，线上理赔申请占比达89.3%，同比提升21.5%；智能客服解答率92.6%，客户自助服务满意度达94.8%；为老年、残障等特殊群体提供上门理赔服务1860次，覆盖全国28个省份。

（三）风险管控能力全面增强，反欺诈成效显著

理赔部坚守合规底线，通过科技+人工双轮驱动，构建事前识别、事中监控、事后复盘的全流程风控体系，有效防范理赔风险。

1.欺诈案件精准识别：上线智能风控大脑系统，整合内外部数据（医疗、公安、征信等）建立200+风控模型，全年识别可疑案件1.8万件，涉及金额3.2亿元，欺诈识别准确率92.3%，同比提升15.8%；通过理赔调查+大数据筛查，成功拒赔欺诈案件5230件，拒赔金额8650万元，避免经济损失超1.2亿元。

2.重点领域风险防控：针对车险人伤案件，推行医疗影像AI审核+医院直连模式，虚假医疗费用识别率提升至88.6%；针对健康险带病投保问题，对接国家医保数据库，核验准确率达99.2%，全年核退不符合承保条件案件3200件，涉及金额2100万元。

3.合规管理持续强化：开展理赔合规专项检查3次，覆盖全国36家分公司，抽查案件5.2万件，合规率达99.1%；修订《理赔合规操作指引》，新增反欺诈工作手册数据安全管理办法等制度12项，员工合规培训覆盖率100%，全年无重大合规风险事件发生。

（四）数字化转型深入推进，科技赋能成效凸显

2023年，理赔部以智能化、数字化、自动化为目标，深化科技与理赔业务融合，运营效率与风控能力双提升。

1.AI理赔全面落地：车险案件AI定损覆盖率达85.6%，定损准确率96.3%，平均定损时长从45分钟缩短至8分钟；健康险医疗票据OCR识别准确率达98.7%，材料审核效率提升70%；推出AI理赔助手，为客户提供智能指引、材料预审服务，使用客户超50万人次，好评率97.2%。

2.数据平台升级：整合理赔、承保、客服等数据，构建理赔数据中台，实现客户画像、案件