怀孕门诊病历书写范文.docx

怀孕门诊病历书写范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：28岁婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2023年10月12日14:30

主诉：停经56天，恶心呕吐1周，加重2天。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2023年8月17日（LMP），停经35天自测尿妊娠试验阳性（具体品牌不详），停经42天于外院查妇科超声提示“宫内早孕，孕囊大小约1.8cm×1.2cm，可见卵黄囊”，未查见胎芽及胎心（患者未留存报告）。停经49天起出现恶心，偶伴呕吐，每日呕吐1-2次，为胃内容物，无胆汁或咖啡样物质，不伴腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无阴道出血