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2025年《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》解读

2025年《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》在2018版和2022版的基础上，结合近年来国际多中心临床研究证据与中国人群数据，对心力衰竭（以下简称“心衰”）的诊疗策略进行了全面更新。指南强调以患者为中心的全程管理理念，突出个体化治疗与多学科协作的重要性，同时进一步细化了不同类型心衰的诊疗路径，为临床实践提供了更精准的指导。

一、流行病学与疾病负担的新认知

近年来，中国心衰流行病学数据呈现新特征。指南引用2024年发表的全国心衰注册登记研究（China-HFⅡ）结果显示，我国成年人心衰患病率已达1.6%，较2012年增长23%，估算总患病人数超过1300万。值得注意的是，心衰患者的年龄构成发生变化：65岁以下患者占比从2012年的28%升至2024年的35%，提示心衰年轻化趋势显著，这与高血压、糖尿病等危险因素的早发以及肥胖率上升密切相关。此外，心衰患者的合并症谱也更为复杂，合并慢性肾病（CKD）、贫血、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的比例分别达42%、38%和31%，显著增加了诊疗难度。住院心衰患者的院内死亡率虽从2012年的5.3%降至2024年的3.8%，但5年再入院率仍高达65%，提示长期管理存在巨大挑战。

二、定义与分类的更新

指南延续了基于左心室射血分数（LVEF）的分类体系，但对部分概念进行了修订：

1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，定义未变，但强调动态评估的重要性，建议治疗后每3-6个月复查LVEF，以识别“心衰改善”或“心衰缓解”的患者。

2.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，新增“疑似HFpEF”的诊断层级，指存在心衰症状和体征，但LVEF正常且心脏结构/功能异常证据不足者，需进一步行运动负荷超声或心脏磁共振（CMR）检查。

3.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，指南首次将其作为独立类别，并明确其诊疗策略应兼顾HFrEF和HFpEF的推荐，同时强调对这部分患者进行更密切的随访，以观察LVEF的动态变化。

4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：指基线LVEF≤40%，治疗后LVEF40%且较基线提升≥10个百分点的患者。指南指出，此类患者仍需继续原有的神经内分泌抑制剂治疗，不可随意停药。

此外，指南新增“急性失代偿性心衰（ADHF）”的定义，强调其与慢性心衰急性加重的区别，前者指首次发作或新发的心衰急性失代偿，后者指慢性心衰基础上的急性恶化，两者在病因、治疗策略上存在差异。

三、诊断与评估的精细化

（一）生物标志物的扩展应用

1.利钠肽（NP）：BNP/NT-proBNP仍是首选生物标志物，诊断界值调整为：BNP100pg/ml或NT-proBNP300pg/ml（排除心衰的阴性预测值90%）。对于HFpEF患者，联合检测MR-proANP（中段心房利钠肽前体）可提高诊断准确性，其界值设定为120pmol/L。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）被推荐用于心衰患者的危险分层，hs-cTnT0.014μg/L或hs-cTnI0.026μg/L提示预后不良，应加强随访。

3.新兴标志物：ST2（可溶性生长刺激表达基因2蛋白）和GDF-15（生长分化因子15）被列为Ⅱa类推荐，用于评估心衰患者的纤维化程度和死亡风险，ST235ng/ml或GDF-151800pg/ml提示高风险。

（二）影像学检查的优化

1.超声心动图：仍是心衰诊断的基石，新增“三维超声心动图”的Ⅱa类推荐，用于更精准地评估左心室容积和LVEF。对于HFpEF患者，推荐检测左心房容积指数（LAVI34ml/m2）、E/e比值（15）、整体纵向应变（GLS16%）等指标，三项中满足两项即可诊断“心脏结构/功能异常”。

2.心脏磁共振（CMR）：从Ⅱb类推荐升级为Ⅱa类，尤其适用于HFpEF或疑似心肌病的患者，可评估心肌纤维化（延迟强化）、水肿（T2加权成像）等，对病因诊断具有重要价值。

3.核素心肌显像：对于疑似心肌缺血导致的心衰患者，推荐行心肌灌注显像（MPI），评估心肌缺血范围和存活心肌，指导血运重建治疗。

（三）病因诊断的强调

指南强调心衰是综合征，需积极寻找病因。对于新发心衰患者，推荐常规筛查：

冠心病：年龄50岁或有危险因素者，行冠脉CTA或造影；

心肌病：年轻患者（40岁）或有家族史者，行CMR和基因检测；

瓣膜病：超声心动图评估瓣膜形态和功能；

其他：甲状腺功能、铁代谢（血清铁蛋白100μg/L或转铁蛋白饱和度20%提示铁缺乏）、自身抗体（抗核抗体等）等。

四、治疗策略的更新

（一）HFrEF的药物治疗：从“金三角”到“新四联”的巩固与扩展

1.基石药物