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患者病情评估管理制度汇编

第一章总则

第一条目的与依据

为规范临床诊疗行为，科学、客观、准确地评估患者病情，优化医疗资源配置，保障医疗质量与患者安全，降低医疗风险，提高医疗服务效率，依据国家相关法律法规、行业标准及临床诊疗指南，结合本院实际，特制定本制度汇编。

第二条定义

本制度所称患者病情评估，是指临床医务人员通过询问病史、体格检查、查阅辅助检查结果等方式，对患者的生理、心理、社会、经济状况、营养状况、治疗依从性、疾病严重程度、并发症风险、预后以及潜在医疗安全隐患等方面进行综合分析与判断的过程。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有临床科室及医务人员对门（急）诊、住院、手术、特殊检查与治疗患者进行的病情评估工作。

第四条基本原则

1.以患者为中心原则：评估过程应充分尊重患者知情权与隐私权，关注患者个体差异与需求。

2.全面系统原则：评估内容应涵盖生理、心理、社会等多个维度，确保信息的完整性。

3.动态连续原则：病情评估并非一次性行为，应根据患者病情变化和诊疗需要动态进行。

4.客观准确原则：评估依据应客观、真实，避免主观臆断，采用科学的评估工具和方法。

5.及时规范原则：评估应在规定时限内完成，并规范记录于医疗文书中。

6.风险预警原则：重点识别患者潜在的病情恶化风险、并发症风险及医疗安全风险，及时采取干预措施。

第五条责任分工

1.医疗机构层面：医务管理部门负责本制度的制定、修订、组织实施、监督检查与持续改进。质控部门负责评估质量的日常监测与数据分析。

2.临床科室层面：科室主任为本科室患者病情评估工作的第一责任人，负责组织学习、落实本制度，确保科室医务人员掌握评估技能，并对评估质量进行把关。

3.医务人员层面：经治医师是患者病情评估的直接责任人，负责按照本制度要求，及时、准确、全面地完成对所管患者的病情评估，并记录于病历中。上级医师负责对下级医师的评估工作进行指导、审核与监督。其他相关医务人员（如护士、药师、技师等）应根据各自职责参与病情评估或提供相关信息支持。

第二章患者病情评估的主要内容与方法

第六条入院（或转入）病情评估

1.评估时机：患者入院后24小时内（急危重症患者应立即完成），由经治医师完成首次全面病情评估。

2.评估内容：

*一般情况：包括年龄、性别、生命体征、意识状态、精神状况等。

*主诉与现病史：详细了解本次发病的诱因、主要症状、发展过程、诊治经过。

*既往史：包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*个人史、婚育史、家族史。

*体格检查：系统、全面的体格检查，重点关注与本次疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*辅助检查：对入院前所作的各项检查结果进行整理、分析，并结合病情需要，提出进一步检查计划。

*心理社会状况评估：包括患者的情绪状态、认知功能、应对方式、家庭支持系统、经济状况、文化背景及对疾病的认知程度等。

*营养状况评估：采用适宜的营养风险筛查工具进行评估，识别营养不良风险。

*病情严重程度及风险评估：根据患者的主要诊断、生命体征、重要脏器功能状态等，判断病情的急缓、轻重，并评估潜在的并发症风险、死亡风险等。可酌情选用成熟的评分系统（如早期预警评分、器官功能障碍评分等）作为辅助工具。

*目前主要诊断与诊断依据。

*治疗计划初步设想。

3.评估方法：以病史采集、体格检查为基础，结合已有的辅助检查结果，进行综合分析判断。

第七条危重患者病情评估

1.评估时机：对于急危重症患者，应立即进行初始评估，并根据病情变化随时复评。

2.评估重点：快速识别危及生命的状况，如气道、呼吸、循环功能障碍，意识障碍等，并进行动态监测。

3.评估方法：除常规评估外，应重点关注生命体征的动态变化，运用床旁快速评估工具（如ABCDE法），并可结合相应的危重症评分系统（如APACHEII、SOFA评分等）进行量化评估，以指导治疗和判断预后。

4.多学科协作：对于复杂危重患者，应及时组织相关科室会诊，进行多学科联合评估，共同制定诊疗方案。

第八条手术（或有创操作）前病情评估

1.评估时机：所有手术（或有创操作）患者均需在术前完成专项病情评估，大型手术或高风险手术应提前进行，一般手术不晚于手术前24小时。

2.评估内容：

*手术指征与禁忌症的再确认。

*患者全身状况及重要脏器功能（心、肺、肝、肾、脑、凝血功能等）的评估，判断其对手术的耐受性。

*手术风险评估：包括麻醉风险、手术本身风险、术后并发症风险等。可参考ASA分级等评估工具。

*患者及家属对手术的理解程度、期望值及签署知情同意书的意愿与能力。

*术前准备情