患者走失不良事件整改措施
患者走失事件暴露出在患者安全管理环节存在系统性短板,需从风险识别、照护流程、环境改造、人员能力、制度协同等多维度实施针对性整改,切实提升防范能力。以下从具体问题剖析到整改措施落实展开详细说明。
一、深度剖析事件根源,明确整改重点方向
经对近期3例患者走失事件回溯分析,主要存在五方面问题:一是风险评估流于形式,3例患者均为认知障碍或精神疾病患者,但入院评估仅记录意识清楚,未使用标准化工具量化认知功能;二是照护责任落实不到位,其中2例患者走失时段为夜间22:00-24:00,护士巡视间隔超过30分钟且未记录具体活动轨迹;三是环境安全隐患突出,1例患者从未上锁的侧
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